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Nous avons ensuite voulu donner la parole à des médecins généralistes pour les entendre sur les résultats de cette enquête et les relations qu’ils entretiennent avec leurs patients. Trois médecins généralistes, les Dr Oldenhove, Vanden Bulck et Watillon ont accepté de participer à une table ronde pour en débattre ensemble.

En marche : Les résultats de cette enquête sont très positifs. Globalement, les patients sont très fidèles à leur médecin de famille. Ils sont satisfaits de la relation et du dialogue entretenus avec lui. Vous attendiez-vous à de tels éloges?

Dr Watillon : Les résultats de cette étude correspondent à l’idée que je m’en faisais. L’âge des patients, est, me semble-t-il, déterminant. C’est en effet quand on est plus âgé et/ou malade chronique qu’on est fidèle à son médecin et qu’on le voit fréquemment. Les gens qui consultent de manière aléatoire et épisodique se trouvent dans les tranches d’âge inférieures, entre 20 et 40 ans.

Dr Oldenhove : Selon moi, la fidélisation au médecin généraliste existe indéniablement. Et cela, même dans une pratique médicale de groupe. Le patient attend parfois une semaine pour voir son médecin si celui-ci est absent. En maison médicale, tout le monde ne soigne pas tout le monde, contrairement à ce que beaucoup pensent. Il y a véritablement une relation de confiance qui s’installe. Je remarque aussi beaucoup de respect et d’attention de la part des patients vis-à-vis de nous.

Dr Vanden Bulck : Pour ma part, je suis étonné et heureux de voir que 72 % des patients sont fidèles à leur médecin depuis plus de 10 ans. Mais je ne crois pas que cela corresponde à l’ensemble de la population. Ceux qui ont répondu à l’enquête se préoccupent certainement de leur santé et sont en quelque sorte des bons élèves. Beaucoup de personnes, et surtout parmi les plus jeunes, font aujourd’hui du shopping médical.
Cela étant, il faudrait communiquer ces résultats à nos jeunes confrères pour les rassurer sur leur avenir. S’ils exercent une médecine correcte, loyale et de proximité, ils seront récompensés par la fidélité de leurs patients. Ce n’est pas en faisant une médecine commerciale qu’ils y arriveront.
Je crois aussi qu’on doit distinguer le médecin de famille du médecin généraliste. Quand je suis de garde, je constate une énorme différence d’attitude et d’exigence entre mes patients et les autres.

Dr Watillon : Effectivement, entre la patientèle et la garde, il y a un monde de différence. Effectuer la garde est un travail difficile et ingrat surtout en centre ville car on est confronté à la même chose que les hôpitaux à savoir la toxicomanie, l’alcoolisme et les gens qui ne paient pas. On a d’ailleurs de plus en plus de mal à remplir les grilles de garde.

Dr Oldenhove : A Bruxelles, malheureusement, la garde n’a plus beaucoup de sens. Lors de nos gardes, on ne voit pratiquement personne et on ne fait plus d’urgence. Les gens vont directement à l’hôpital car ils sont rassurés par la technicité et croient qu’ils seront soignés plus rapidement, ce qui est faux. Le fait qu’ils ne paient rien directement à l’hôpital joue aussi. Cette situation est malsaine. Tout cela est un problème politique. Il faut revaloriser le rôle du médecin généraliste lors des gardes et l’INAMI y gagnerait d’ailleurs.

Dr Watillon : Dans différentes villes comme Namur, La Louvière, Bruxelles ou Verviers, des expériences pilotes ont été lancées pour créer un poste de garde de WE géré par des généralistes où les gens peuvent se rendre au lieu d’aller à l’hôpital. Le plus ancien, celui de Borgerhout, fonctionne très bien depuis cinq ans. Ces expériences pilotes, subsidiées par le ministère de la Santé publique, ne pourraient pas fonctionner sans subsides. A Charleroi, on est sur le point d’en créer un également.

Dr Vanden Bulck : A Verviers, ce poste de garde existe depuis un an et demi et démarre fort lentement. Il n’est pas assez connu mais on devrait mieux en faire la publicité.

En Marche : D’après l’enquête, les patients passent d’abord par leur médecin de famille avant de consulter un médecin spécialiste, à l’exception de quelques spécialités notoires. C’est plutôt bon signe. L’échelonnement existerait-il donc dans les faits?

Dr Oldenhove : Il n’y a pourtant pas assez d’échelonnement. Lorsqu’on a la confiance de nos patients, ceux-ci nous consultent et nous demandent conseil par rapport aux spécialistes. Mais malheureusement, la médecine générale n’a pas assez de valeur aux yeux des universités, des hôpitaux et de nos ministres. On devrait revaloriser la médecine de première ligne…

Dr Vanden Bulck : Il faut dire aussi que certains spécialistes, et surtout les plus jeunes, sont méprisants à notre égard. Heureusement, il n’en va pas de même chez les spécialistes installés depuis un certain temps avec lesquels on travaille en étroite collaboration et dans un respect mutuel.

Dr Watillon : Malheureusement, quand les responsables politiques parlent d’échelonnement, c’est uniquement pour faire des économies et non pour revaloriser la médecine de première ligne. Bien entendu, l’échelonnement ne se justifie pas pour certaines spécialités mais dans l’ensemble, passer d’abord par le généraliste, c’est le bon sens et cela se fait d’ailleurs naturellement. Les gens ne savent pas qui aller voir. Si le généraliste ne sait pas résoudre les problèmes et a besoin d’un avis spécialisé, il oriente vers un ou deux confrères. Si le patient n’est pas orienté, il peut complètement se tromper. Par exemple, j’ai eu une patiente qui a tout fait à l’envers. Elle est allée voir quatre spécialistes puis est venue chez moi parce que personne n’avait fait le bon diagnostic. La médecine qu’on promeut aujourd’hui est hélas une médecine de spécialités qui ne tient pas compte de la personne dans sa globalité.

Dr Vanden Bulck : Pour ma part, quand je renvoie un patient vers un spécialiste, ce n’est pas simplement vers une spécialité médicale mais vers un praticien en particulier qui me semble le mieux convenir en fonction de la personnalité et de la situation du patient. Je n’envoie pas mes patients chez l’un ou l’autre confrère par hasard. Certains spécialistes sont plus techniciens ou à l’inverse plus fonctionnels que d’autres. Mes patients savent que j’ai confiance dans le spécialiste que je leur conseille. C’est déterminant dans la manière dont ils vont suivre le traitement par la suite.

Les médecins qui ont participé à la table ronde

Dr Geneviève Oldenhove est médecin généraliste à Bruxelles à la maison médicale des Marolles depuis 1980. Mère de 6 enfants, elle est l’épouse d’un médecin généraliste.
Elle s’occupe tout particulièrement de la prise en charge des patients par des réseaux (hépatite C, diabète et santé mentale).

Dr Christian Vanden Bulck pratique une médecine générale de famille à Jalhay (près de Spa) en milieu rural depuis 25 ans. Il est Président de l’Association des Médecins de l’Est Francophone (AGEF) et Président du Service intégré de soins à domicile de l’Est francophone. Marié à une enseignante et père de trois enfants, il est aussi échevin des affaires sociales dans sa commune.

Dr Jean-Pierre Watillon pratique en solo la médecine générale au centre de Charleroi depuis 1982. Sa patientèle est très majoritairement constituée de personnes âgées. Il est Président des généralistes de Charleroi, Vice-Président de la Fédération des associations de généralistes de Charleroi et du Forum des associations des médecins généralistes. Il est père de trois enfants, et sa femme pratique aussi la médecine générale en solo.

En Marche : Dans l’enquête, les répondants disent attendre de leur médecin de famille compétence, bien sûr, mais aussi écoute, conseils et disponibilité. Des qualités largement présentes d’après la majorité des répondants. Quelques reproches sont cependant avancés : le manque de temps essentiellement, parfois le manque d’écoute et d’intérêt, le manque d’explications aussi sur le traitement médical et en particulier sur les effets secondaires. Quels commentaires cela vous inspire-t-il?

Dr Watillon : Concernant les effets secondaires, ce n’est effectivement pas de cela qu’on parle en premier lieu avec le patient. Si on commence à les décrire, il n’y a plus personne qui prend ses médicaments et la compliance diminuerait encore alors qu’elle n’est déjà que de 20 % en moyenne (ndlr : la compliance est le fait de suivre les indications et traitements du médecin comme il le prescrit). C’est au moment où les gens reviennent ou qu’ils posent des questions qu’on leur en parle.

Dr Oldenhove : Les patients viennent de plus en plus avec des affirmations qu’ils ont lues sur internet ou entendues de proches ou de voisins à propos des maladies et traitements. Mais la vulgarisation n’est pas toujours synonyme de qualité et l’on passe de plus en plus de temps à réexpliquer ou justifier notre diagnostic ou même les traitements qu’on prescrit.

Dr Vanden Bulck : Ce qui me tracasse, c’est la manière dont les patients conçoivent notre métier. Ils nous demandent d’être disponibles pratiquement non stop. Mais on a besoin comme tout le monde de détente, de loisirs, de repos pour être équilibré et rester compétent. Pour moi, le gros problème, c’est le téléphone. Les gens sont de plus en plus exigeants : ils veulent pouvoir atteindre leur médecin tout de suite et, en même temps, quand ils sont en consultation, ils ne supportent pas que le médecin soit dérangé par téléphone par d’autres patients ! Personnellement, je pense que le GSM est à cet égard, la meilleure et la pire des choses. J’avoue que je n’arrive pas à gérer ce problème. Je passe beaucoup (trop) de temps au téléphone avec mes patients! Il faut dire aussi que beaucoup de gens sont anxieux, veulent être sûrs qu’on soit attentif à eux.

Dr Watillon : J’ai le même sentiment. Cela dit, moi, j’ai prévu une plage horaire pour les appels téléphoniques et je demande d’être bref lors des appels en consultation. Il faut mettre des limites car sinon, on n’en sort plus. Je crois qu’on est allé trop loin dans l’accessibilité, la gratuité, la disponibilité. On doit même faire face à la violence dans nos salles d’attente et à l’agressivité de patients très impatients.
J’estime être un médecin disponible mais pour éviter l’épuisement, on doit pouvoir sortir du boulot, faire autre chose même si cela reste dans le domaine de la médecine. Personnellement, je m’investis beaucoup dans la médecine associative. Cela crée des liens et cela permet de prendre du recul par rapport à notre pratique.

Dr Oldenhove : Prendre du recul, c’est important. En maison médicale, pour certaines pathologies, on réalise des intervisions c’est-à-dire qu’on discute de cas en équipe, ce qui nous aide beaucoup notamment dans la prise en charge des toxicomanes. On réalise aussi des réunions d’équipe interdisciplinaire. Tout cela est très riche et très utile. J’ai également eu beaucoup de plaisir à mettre en route un réseau de prise en charge des diabétiques. Créer un projet, cela permet de sortir de la routine et d’être meilleur dans son boulot. Avoir des stagiaires, c’est aussi très riche ; cela permet de voir les choses sous un autre angle.

L’enquête révèle que la toute grande majorité des patients sont disposés à prendre des médicaments génériques mais la moitié - surtout parmi les plus jeunes seniors - n’en parlent pas à leur médecin soit parce que ce sujet est difficile à aborder, soit parce qu’ils n’en voient pas la nécessité (ils ont les moyens de se payer des médicaments), soit en raison d’un certain fatalisme (se soigner coûte cher et il faut en payer le prix). Quelle est votre propre expérience en ce domaine?

Dr Oldenhove : La confiance dans le générique a augmenté chez les patients. Mais il y a quelque chose de paradoxal : ce sont ceux qui en ont le moins besoin d’un point de vue financier qui font le plus confiance aux génériques et inversement.

Dr Watillon : C’est vrai ce que vous dites. J’ai essayé d’aborder la question avec mes patients mais cela ne passait pas bien en général. Maintenant, je laisse venir et si on me demande si un médicament moins cher existe, je le prescris sans problème.
Les patients sont souvent vexés qu’on leur propose des génériques car ils ont l’impression qu’on les soigne au rabais. Cela dit, ils voudraient bien que les médicaments coûtent moins chers, évidemment. D’ailleurs de plus en plus de patients renoncent à prendre certains médicaments. Au moment de la prescription, ils n’osent pas nous parler du prix, par fierté. Mais quand ils se rendent à la pharmacie, ils n’achètent pas ceux qu’ils estiment trop chers.

Dr Oldenhove : En région bruxelloise, on est obligé de prescrire des génériques pour les patients qui relèvent du CPAS, ce qui représente au moins 60 % de la patientèle de notre maison médicale. Les 19 CPAS de la Région se sont accordés sur une liste unique de médicaments que l’on doit suivre et sur laquelle se trouvent aussi des spécialités quand il n’y a pas d’équivalent en générique et des médicaments non remboursés par l’INAMI mais nécessaires. Cette liste est une bonne chose. Cela étant, je pense que de manière générale, il est de la liberté des patients de demander des génériques ou pas.

En marche : Les patients disent pourtant que c’est au médecin à les proposer et à le décider. Chacun se renvoie donc la balle de l’initiative. Le problème n’est-il pas que les médecins ont encore trop peu confiance dans les génériques?

Dr Vanden Bulck : Il y a effectivement de cela. Je vous dirais que pour une série de médicaments indispensables (médicaments cardiaques, hypertenseurs, contre le diabète), il est scientifiquement prouvé que le générique est équivalent et je me réserve le droit de les prescrire. Mais je suis prudent avec les médicaments. J’ai cette attitude parce que les patients me disent que cela ne fait pas le même effet avec le générique que la spécialité. Je ne pense pas que cela soit un effet placebo. Je les écoute, c’est tout. Et je réponds à leur demande.

Dr Watillon : C’est clair que le patient sent si le médecin a confiance ou non dans les génériques.

Dr Oldenhove : Je sors de la discussion sur le générique mais je voudrais dénoncer une pratique systématique en matière de médicaments: c’est le fait que nos patients qui entrent dans les hôpitaux en ressortent pratiquement toujours avec des prescriptions de médicaments autres (mais dans la même classe évidemment) que ceux qu’ils avaient en arrivant. C’est un manque de respect de notre travail et cela met en difficulté la relation de confiance qu’on a bâtie avec notre patient.

Dr Vanden Bulck : Dans le même ordre d’idées, on ne peut accepter non plus que le pharmacien puisse un jour avoir le pouvoir de substitution (remplacer un médicament prescrit par le médecin par un générique moins cher - ndlr). On a déjà du mal à ce que les gens suivent leur traitement mais si les noms changent, ils le suivront encore moins!

Les jeunes généralistes : un profil en pleine évolution

Le visage de la médecine générale est en train de profondément se modifier. La population de médecins généralistes est tout d’abord en train de vieillir. Et le Numerus clausus placé au cours des études de médecine ne va pas arranger les choses. D’aucuns tirent la sonnette d’alarme de la pénurie qui guette ce métier.
«Trop peu de jeunes s’installent comme généralistes», explique le Dr Oldenhove. «La féminisation du métier change aussi la donne. Les femmes font très bien leur métier mais elles ont des périodes de leur vie où elles ne travaillent pas et elles n’effectuent pas toutes un travail à temps plein. Et le profil du jeune généraliste change aussi très fort. Les jeunes ont peut-être autant de charisme que leurs prédécesseurs mais ils mettent beaucoup plus en avant leurs limites. Notamment en termes de disponibilité».
«J’ai la même impression», enchaîne le Dr Vanden Bulck «Je vois bien avec mes assistants par exemple qu’ils arrivent déjà à faire la part des choses après six mois de pratique alors que moi, je n’y arrive toujours pas. Ils se protègent eux-mêmes, sont moins consciencieux aussi. Et ils n’ont pas envie de prester des horaires lourds». L’époque où l’épouse du médecin prend le téléphone et assure le secrétariat de son mari est bien révolue aussi.

En Marche : Dans l’enquête, 75% des répondants disent avoir confié leur dossier médical global (DMG) à leur médecin de famille. Ce pourcentage est très nettement supérieur aux statistiques officielles. Il semble donc qu’une partie des répondants confondent le DMG avec autre chose. Parmi ceux qui n’ont pas de DMG, beaucoup n’y voient pas l’utilité. Que pensez-vous de tout cela?

Dr Watillon : Quand le DMG a été instauré, il était clairement dit que c’était au patient à le demander à son médecin et non au médecin à le proposer. Cela a un peu changé et moi-même, je commence à en parler. Mais certains patients le refusent car ils n’ont pratiquement aucun intérêt financier à le demander (les anciens combattants, les VIPO). D’autres n’en voient pas l’utilité. Quand ils me demandent ce que je ferais de plus avec le DMG, je dois bien dire que rien ne serait vraiment différent.

Dr Oldenhove : Confier le DMG à son médecin généraliste, c’est reconnaître son travail et encourager la bonne tenue de son dossier de santé. Il faudrait vraiment revoir la communication à propos du DMG, ne pas tout axer sur l’aspect financier (la diminution de 30 % de la quote-part personnelle lors des consultations chez le généraliste - ndlr) mais dire surtout combien c’est important pour la gestion globale de sa propre santé.

Dr Watillon : Vous avez remarqué qu’on montre facilement du doigt la Wallonie pour son mauvais taux de DMG par rapport à la Flandre. Mais je constate qu’au Nord, certains de nos confrères n’ont aucun scrupule à imposer le DMG aux personnes qui les consultent. J’ai une patiente qui s’est retrouvée liée par le DMG chez un médecin qu’elle a consulté une fois cet été à la Côte! Elle ne savait même pas qu’il avait indiqué l’honoraire de DMG sur son attestation de soins!

Dr Oldenhove : Avec de telles pratiques, on est loin de la philosophie du DMG ! Je plaide personnellement pour qu’il soit associé à une consultation annuelle bien précise d’évaluation, de prévention et de dépistage des risques. Les patients et nous-mêmes serions très valorisés par cela.

Dr Vanden Bulck : Grâce à la télématique, on va bientôt avoir le dossier médical minimum de garde. Chaque médecin traitant pourra alimenter un serveur pour que les médecins de garde et les hôpitaux puissent y avoir accès et prendre connaissance d’une série de données importantes sur le patient qu’ils ont en face d’eux. Mais il faut l’accord des patients sur la diffusion de ces données. Dans le DMG, une partie devrait être réservée à ce dossier minimum de garde. Je suis persuadé que le DMG prendra davantage de valeur et d’ampleur si on l’élargit vers l’informatisation avec les médecins spécialistes et les médecins de garde.

Dr Oldenhove : A Bruxelles, les CPAS poussent les personnes qui relèvent de l’aide sociale à demander le DMG à leur médecin. Ils le font dans un souci d’économies mais cette politique est intelligente car elle revalorise la première ligne.

Dr Vanden Bulck : C’est bien nécessaire. Je prends encore un exemple : la vaccination. Voilà bien un travail de prévention qui relève de la médecine générale. Et bien, nous en sommes de plus en plus dépossédés par la médecine scolaire et la médecine du travail aussi d’ailleurs. On en arrive à une situation ahurissante : on nous demande de tenir le DMG mais on assure de moins en moins la vaccination. Par contre, on nous demande de tenir le carnet de vaccination parce que les parents l’ont perdu mais la médecine scolaire ne nous informe pas des vaccins qu’elle a effectué sous prétexte qu’elle ne connaît pas le médecin traitant ! Et cela ce sont les pouvoirs publics qui l’organisent. Je ne comprends plus ! C’est inadmissible. Ce qu’on souhaiterait au contraire, ce sont des signaux clairs pour revaloriser notre métier. Un métier qui reste, malgré tout, extraordinaire, il faut le dire!