La réforme conservatrice du NHS de 1991, dite réforme Thatcher, avait profondément modifié la physionomie du système national de santé (NHS) en y introduisant des mécanismes de marché. Cette réforme avait pour objectif de réaliser un meilleur contrôle des coûts afin d’améliorer la performance du système sans devoir injecter de nouveaux fonds.

L’idée fondamentale était d’instaurer une séparation très nette entre acheteurs et fournisseurs de soins, les premiers étant constitués par les autorités locales et les cabinets des médecins généralistes, les seconds par les hôpitaux devenant des fondations autonomes, et les services de soins communautaires (soins à domicile et assistance médico-sociale). Quant aux médecins généralistes qui le souhaitent, ils peuvent gérer des enveloppes budgétaires pour acheter des soins spécialisés à leurs patients. Ainsi, le gouvernement conservateur introduisait dans le système britannique une logique de concurrence.

Si cette réforme n’a pas modifié les objectifs du service national de santé, préservant la gratuité du système pour tous (sans avoir recours à des mécanismes de remboursement), les hôpitaux et centres communautaires sont “responsabilisés”, c’est-à-dire qu’ils doivent dégager des profits afin, disait-on, d’améliorer la qualité du service. Cette stratégie de “mettre un peu de marché” dans le système n’a cependant pas produit les effets escomptés quant à la distribution des services et de leur efficience. On ne sait qui dans ce nouveau système déterminait le niveau des besoins de santé de la population. L’objectif financier et économique des conservateurs avait-il priorité sur l’objectif social du système de santé ? Certains pensent que le “quasi-marché” voulu par Mrs Thatcher n’était pas arrivé à maturité. Il était donc difficile de mesurer son impact. Quoiqu’il en soit, les libéraux perdent les élections. Beaucoup espèrent que les travaillistes vont réparer les dégâts sociaux provoqués par les années Thatcher (1).

Les travaillistes sont amenés à des révisions déchirantes. Alors que la charge fiscale s’est alourdie aux dépens des entreprises, relève un commentateur, la hausse des impôts frappera cette fois les classes moyennes, l’Angleterre profonde. Ce choix politique est toutefois différent de celui des conservateurs qui souhaitaient faire payer aux patients une partie des dépenses de santé en les encourageant à prendre des assurances privées commerciales. “Les soins de santé ne peuvent se borner à être un produit pouvant être acheté et vendu sur le marché, déclare le secrétaire d’État à la santé. Par leur nature même, nos besoins en soins de santé sont totalement imprévisibles…Plutôt que d’exiger de la population qu’elle prenne le risque de subvenir seule à ses besoins en matière de santé, il est normal que nous y subvenions collectivement pour elle et que nous répartissions ce risque entre tous les habitants”.

Selon le gouvernement britannique, il n’y aurait pas d’alternative. Un rapport officiel commandé par Gordon Brown, met en évidence le fait que les dépenses de santé augmenteront de 43 % en 5 ans, soit deux fois plus vite qu’aujourd’hui et que la part des soins de santé dans le PIB passera de 7,7 % à 9,4 % en 2007-2008. Ce rapport conseille de porter les dépenses de santé à 10,6 % dans vingt ans. Elle était de 8 %, en moyenne, pour l’Europe en 1998. Selon ce rapport, la Grande-Bretagne manquera de 25.000 médecins en 2022.

Si ce budget a été bien reçu dans les milieux médicaux et les syndicats du secteur, qui considèrent que la Grande-Bretagne s’est toujours montrée “avare” dans le financement des soins de santé, les milieux financiers par contre voient d’un mauvais œil la hausse des charges patronales et les milieux conservateurs dénoncent le retour d’un travaillisme dépensier (“tax end spend”) alors que les performances économiques de l’Angleterre connaissent de bons chiffres: une croissance soutenue de plus de 2 % et un budget en excédent malgré une hausse des dépenses publiques, une dette publique allégée, un chômage au plus bas.

Depuis plusieurs années déjà les Britanniques et leurs gouvernements sont placés devant un véritable dilemme. D’une part, les citoyens anglais, viscéralement attachés à leur système national de santé, ne remettront pas facilement en question les principes d’universalité et de gratuité (comme nous tenons aussi fortement à la gratuité de l’enseignement en Belgique). D’autre part, ils reconnaissent que leur service national de santé est à la source des difficultés de ces dernières années : limitation de l’offre de soins, jusqu’à la pénurie pour certains services médicaux. Ils ne peuvent donc s’empêcher de comparer et d’envier l’abondance sanitaire sur le continent. Comment dès lors, dans ce contexte, obtenir de la population et des entreprises un “consentement à payer” ? Si les électeurs acceptent en fin de compte l’effort fiscal demandé par les travaillistes, ils seront certainement très attentifs à obtenir des résultats concrets et rapides, qui ne se résumeront pas à organiser le déplacement des malades vers le continent.

Christian Van Rompaey

(1) Les systèmes de santé en Europe, Marc Duriez et Diane Lequet-Slama. Collection Que sais-je ? (N°3343)

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