EUROPE et Mutualité
( 7 mai 2009)
L’avenir des services sociaux
dans l’Union
Présentée en 2004 par la Commission européenne, la proposition de directive
sur les services dans le marché intérieur (“la directive Bolkenstein”) avait
suscité d’importantes mobilisations d’opposition. Fortement amendée,
celle-ci, adoptée le 12 décembre 2006, doit être transposée dans le droit
des différents pays de l’Union avant le 28 décembre 2009.
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Tom Van Sant/Corbis |
L’objectif
de la “directive services” est de créer un marché unique des services au
sein de l’Union européenne. Elle vise à la suppression des obstacles
administratifs et économiques à une concurrence équitable qui peuvent
surgir lorsqu’un prestataire de service d’un Etat membre veut s’établir
dans un autre Etat membre ou lorsqu’il souhaite fournir des services à
partir de son pays d’origine dans un autre Etat membre.
Malgré les enjeux
importants de la transposition de cette directive dans le droit belge, le
processus en cours n’a guère reçu de publicité. Il mériterait pourtant
d’être mieux connu et mis en débat car la transposition n’est pas une simple
opération de “copier-coller”. La matière est vaste et sensible. Il subsiste
des zones floues sujettes à interprétations diverses et elles peuvent avoir
des conséquences dommageables pour les services aux personnes. Un des axes
auxquels il faut être attentif sera de veiller à la défense des services, de
l’associatif, des entreprises d’économie sociale qui remplissent des
missions de service public. Ceux-ci (fondés sur les principes de l’économie
solidaire) doivent être traités d’une manière équitable et ne devraient pas
se retrouver, in fine, en concurrence (déloyale) face au secteur
lucratif. Le projet de directive couvrait en effet une multitude de
fournisseurs de services (tourisme, distribution, loisirs, services à
domicile, hébergement et restauration, services sociaux…). Très vite s’est
posée la question suivante: tous les services peuvent-ils être soumis aux
mêmes règles de concurrence?
Les services d’intérêt général
L’Europe parle
aujourd’hui de services d’intérêt général (SIG) plutôt que de
“service public”, estimant ainsi mieux couvrir la diversité des situations
des Etats européens.
Elle parle donc de SIG,
pour désigner les services marchands et non-marchands que les autorités
publiques considèrent comme étant d’intérêt général et qu’elles soumettent à
des obligations spécifiques de service public. Les SIG sont un compromis et
traités comme des exceptions au sacro-saint principe de concurrence. Elle
parle aussi de services d’intérêt économique général (SIEG) pour
désigner les services de nature économique que les Etats membres ou la
Communauté soumettent à des obligations spécifiques de service public.
Devant la fronde
européenne des mouvements sociaux, la Commission et le Conseil européen,
approuvés par la Parlement européen en 2006, ont exclu de la “directive
services” les services d’intérêt général non-économique, excluant
explicitement les soins de santé ainsi que des services sociaux spécifiques
comme le logement social, la garde des enfants, le soutien aux familles et
aux personnes dans le besoin. Cette liste limitée laisse malheureusement de
nombreux autres services sociaux dans une zone d’incertitude juridique que
la Confédération européenne des syndicats (CES) souhaite lever en proposant,
pour les services sociaux d’intérêt général (SSIG), une
directive-cadre.
Services sociaux d’intérêt général
et mandatement
Les services sociaux,
dont les prestations sont basées sur la solidarité, ne sont qu’une des
composantes des services d’intérêt général (SIG), mais une composante
importante. Ces services sociaux, insiste la CES, «ne sont pas seulement
fournis aux pauvres et aux exclus, mais aussi à des vastes couches de la
société dans un but de solidarité et de cohésion sociale et territoriale.»
Au plan européen, les
coopératives, mutuelles, associations et fondations ont fait valoir que les
services d’intérêt général ne se réduisent pas aux seuls services fournis ou
conférés par les autorités publiques. Organismes privés, de nombreuses
structures coopératives, mutualistes, associatives ou des fondations
fournissent des services d’intérêt général, réservés à leurs membres ou
ouverts à tous, dans le souci d’offrir la meilleure qualité au plus grand
nombre, au prix le plus juste, et de servir l’intérêt supérieur des
personnes. Ce ne sont pas des activités économiques et leurs objectifs ne
peuvent être soumis aux lois du marché.
Dans l’état actuel de la
directive en cours de transposition, estime le Think Thank européen “Pour la
solidarité”(1), «la meilleure protection pour les
services sociaux est d’être reconnus comme services permettant à l’autorité
publique de réaliser au mieux ses missions d’intérêt général.» En vertu
du principe de subsidiarité, chaque Etat membre est, en effet, libre de
définir ce qu’il entend par service d’intérêt économique général ou, en
particulier, par services sociaux d’intérêt général. Ce sont donc les
pouvoirs publics, au sein des Etats membres, «à l’échelon approprié, qui
définissent les obligations et les missions d’intérêt général de ces
services ainsi que leurs principes d’organisation» dans le respect des
règles communautaires.
Aujourd’hui,
l’initiative est aux Etats. C’est à eux d’assurer la défense des services
sociaux face aux forces du marché. Au travers du processus de mandatement
(la reconnaissance de leur mission d’intérêt général), ils permettront de
maintenir des services sociaux de qualité, respectant les usagers et un
accès universel.
Christian Van Rompaey
(1)
www.pourlasolidarite.be
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Une première européenne |
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Les assurances complémentaires des mutualités sont
des services sociaux d’intérêt général |
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En
2006, les assurances privées déposaient plainte contre les
mutualités auprès de la Commission européenne pour concurrence
déloyale.
Après de longues
négociations, la Mutualité chrétienne a su préserver les rôles et
missions des mutualités tout en se distinguant des assurances
privées commerciales. Un accord permet en effet aux services
mutualistes organisés sur le principe de la solidarité, garantissant
l’accès à tous sans exception, ni segmentation, d’être considérés
comme des services d’intérêt général. |
D’un autre côté,
les assurances hospitalisation facultatives des mutualités vont
devoir intégrer les règles, les taxes et les dispositions
financières d’application aux assurances privées. Cet accord permet
aux services mutualistes, organisés sur le principe de la
solidarité, de ne pas être considérés comme des activités
économiques. “C’est une avancée sociale et une première
européenne!” commente Jean Hermesse, secrétaire général de la
Mutualité chrétienne (1).
(1) Lire l’éditorial du 6 novembre 2008 sur
www.enmarche.be |
L’impact de l’Europe
sur les soins de santé
Henri
Lewalle est chargé de mission pour les affaires européennes et la
coopération transfrontalière à l’Alliance nationale des Mutualités
chrétiennes. Il suit les dossiers depuis de nombreuses années. A un mois des
élections européennes, il détaille l’impact de l’Europe dans le champ de la
santé.
En Marche: Quel est le rôle des institutions
européennes dans le domaine de la santé?
H.L.: En 1957, la santé n’a pas retenu l’attention des pères
fondateurs du “Marché commun”. Il a fallu attendre 1992 pour qu’elle entre,
avec le traité de Maastricht, dans les textes européens. Selon ceux-ci,
l’organisation et la gestion des systèmes de santé relèvent de la compétence
des Etats membres. Cependant, divers arrêts de la Cour de Justice européenne
ont établi que la santé faisait partie du secteur des services. En
conséquence, le principe de la libre prestation de services s’applique. En
pratique, l’impact de la Cour de Justice est resté marginal pour les
patients belges qui souhaitent recevoir des soins à l’étranger.
Que
penser de la proposition de directive de la Commission européenne sur les
droits des patients en matière de soins transfrontaliers?
H.L.: Ce texte est peu enthousiasmant. Certes, on peut saluer,
notamment, l’harmonisation des prescriptions des médicaments via une
“ordonnance européenne”. Mais les problèmes liés à la double procédure
d’accès aux soins à l’étranger ne sont pas réglés. C’était pourtant le
premier objectif poursuivi. Au contraire, la proposition prévoit une
troisième procédure pour les soins hospitaliers. Comment le patient, les
prestataires etc. vont-ils s’y retrouver dans l’écheveau de ces
dispositions? Quant au coût des soins, je m’interroge sur la capacité
qu’auront les patients de se faire soigner dans un hôpital étranger en
devant faire l’avance des frais lorsqu’ils n’ont pas d’autorisation médicale
préalable. En effet, la charge financière des soins hospitaliers est lourde,
et la proposition de la Commission n’envisage pas l’application du tiers
payant. Par ailleurs, ce texte ne s’adresse en fait qu’à 1% maximum de la
population européenne, soit une infime partie des citoyens européens.
Que
peut-on attendre de la Commission européenne?
H.L.: Il y a, en Europe, des problèmes plus urgents à traiter:
l’inégalité d’accès aux soins, le traitement des pathologies lourdes et des
maladies rares, l’accès aux équipements pointus et aux équipes médicales
renommées. En outre, l’état de santé des populations des pays récemment
entrés dans l’Union (espérance de vie, maladies chroniques, mortalité
infantile…) s’avère préoccupant. A l’Est, on risque de voir se créer des
poches de désertification médicale à cause du recrutement à grands frais, à
l’Ouest, de médecins roumains, polonais, bulgares pour pallier les problèmes
de démographie médicale. Enfin, tous les pays de l’Union n’ont guère pris
les dispositions nécessaires pour assumer le vieillissement démographique.
Quant à la méthode utilisée, en interférant dans les compétences relevant
des Etats membres, la Commission crée des problèmes juridiques. Elle n’a pas
pris le temps de dialoguer suffisamment avec les Etats.
Qu’aurait-elle pu faire?
H.L.: Par exemple, elle aurait pu s’inspirer des projets
développés dans les zones frontalières. La France et la Belgique, pour ne
citer que ces deux pays, ont signé un accord-cadre initié par les programmes
européens INTERREG. Il permet d’annihiler l’effet frontière en facilitant
l’accès aux soins des patients résidant dans l’espace frontalier, en
encourageant ainsi la coopération entre les offres de soins des deux pays.
Les besoins sont identifiés au préalable et des réponses adaptées sont
proposées dans des conventions. Ces initiatives touchent des milliers de
patients sur toutes les frontières belges mais aussi entre la France et
l’Espagne, la France et l’Italie, l’Allemagne et la France et l’Allemagne et
les Pays Bas! Mais une question plus fondamentale se pose: pourquoi l’Union
n’adopte-t-elle pas un budget communautaire pour la santé, alors qu’il y a
plus de quatre décennies les Etats membres de l’époque s’étaient accordés
sur la définition d’une politique agricole commune, absorbant la plus grosse
part du budget communautaire? La santé et l’accès aux soins seraient-ils
moins prioritaires que l’agriculture et le secteur financier?
Les soins médicaux
“saute frontière”: stop ou encore?
Des
voix inquiètes s’élèvent, en Europe, contre les dérives potentielles du
“tourisme médical”. Ce dernier pourrait briser la solidarité entre les
personnes et freiner drastiquement l’accès aux soins de qualité pour tous.
La
médecine est-elle un business comme les autres? La question n’est pas neuve.
Elle trouve pourtant un regain d’actualité, tout particulièrement à la
veille des élections européennes, avec le succès croissant des soins
transfrontaliers et la directive qui se prépare à ce sujet.
Par “soins
transfrontaliers”, il ne faut pas seulement entendre les soins prodigués aux
patients qui résident à deux pas d’un autre pays et qui ont pour habitude de
mener leurs activités -dont la recherche de soins médicaux- à cheval sur
deux pays. Ni les soins reçus à l’occasion de vacances qui tournent mal ou
d’un séjour professionnel temporaire à l’étranger.
Des soins éloignés
En fait, pour débourser
moins, mais aussi pour éviter de longues files d’attente dans les hôpitaux
de leur pays, des patients de plus en plus nombreux sont prêts à payer le
surcoût d’un transport aérien et à se rendre dans un pays européen éloigné.
La Belgique est l’un de ces pays de destination: 30000 étrangers s’y font
soigner annuellement, parmi lesquels une grande majorité de Britanniques et
de Néerlandais. Mais les Belges, comme d’autres Européens, sont de plus en
plus tentés de se faire soigner dans des pays comme la Hongrie ou la Pologne
pour y faire traiter leurs dents, leurs yeux ou pour y faire prendre en
charge un problème esthétique. Le phénomène va s’amplifiant. Près de 200000
“touristes médicaux” du monde entier se rendent chaque année en Turquie.
Les patients européens
sont autorisés à se faire soigner dans d’autres pays de l’Union européenne
et à se faire rembourser par l’assurance soins de santé de leur pays de
résidence. Il leur faut néanmoins respecter certaines conditions. Parmi
celles-ci: disposer de l’autorisation du médecin-conseil de leur mutuelle
qui, par ailleurs, n’interviendra pas au-delà du montant remboursé dans le
pays de résidence du patient.
Ces dernières années, ce
principe de conditionnalité a néanmoins perdu de sa force, notamment via les
arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes. Dans sa
jurisprudence, la haute juridiction a progressivement assoupli les
conditions à respecter par les Etats-membres pour accorder le feu vert à ce
type de soins, par exemple dans le domaine ambulatoire.
Une médecine à deux vitesses
A priori, la possibilité
d’aller se faire soigner ailleurs dans l’Union est une bonne chose. Elle
s’inscrit d’ailleurs dans l’un des principes fondateurs de la Communauté
européenne: la liberté de circulation des biens, des personnes et des
services. Cette mobilité pourrait par exemple contribuer à alimenter les
flux financiers vers des pays moins nantis, qui en ont bien besoin pour leur
développement. Elle pourrait aussi “fixer” chez eux des praticiens qui, sans
cela, seraient tentés de déserter les infrastructures de soins locales,
abandonnant leurs concitoyens à des confrères moins outillés.
Mais, à y regarder de
plus près, le renforcement de la mobilité intra-européenne, cache de gros
dangers. Ceux-ci ont été abondamment commentés lors des discussions
relatives à la proposition de directive de la Commission européenne sur les
soins transfrontaliers, très attendue par les acteurs de la santé. Le 26
avril dernier, celle-ci a été adoptée en première lecture par le Parlement
européen avec 297 voix “pour”, 120 “contre” et 152 abstentions.
Les dangers d’une directive
Sur quoi portent les
critiques? Essentiellement sur le système de médecine à deux vitesses que
cette directive, une fois adoptée, pourrait installer en Europe. «La
proposition de directive s’adresse avant tout aux “touristes médicaux”, soit
une infime minorité de patients fortunés, rappellent, de concert, les
Mutualités chrétiennes et socialistes et la ministre fédérale de la Santé,
Laurette Onkelinx. Cette fraction très réduite de la population correspond
aux très rares personnes (1% des patients tout au plus) qui ont la capacité
de s’informer à la fois sur les systèmes de santé de l’Union, leur mode de
fonctionnement, l’offre hospitalière la plus adaptée, les techniques
médicales performantes ou renommées, etc». Autant dire un petit groupe
de privilégiés. Ce sont également des personnes qui peuvent avancer l’argent
nécessaire à ces soins, auxquels il faut ajouter les frais de séjour et des
accompagnants.
Certes, le Parlement
européen s’est montré réceptif à cette critique en créant une sorte de
“chèque santé” qui, délivré par les mutualités, est censé éviter au patient
de payer une avance sur les frais médicaux. On verra ce qu’il en adviendra.
«La perspective d’une médecine à deux vitesses est d’autant plus grande,
rappellent les deux mutualités citées, qu’on pourrait assister à l’émergence
d’assurances privées spécialisées dans la couverture des soins
transfrontaliers. Ces derniers seraient prodigués par du personnel soignant
choisissant de privilégier cette riche patientèle.»
Une médecine “consumériste”
Autre critique
fondamentale: le projet de directive ne tient pas assez compte de la grande
diversité de systèmes de soins de santé en Europe. «L’adoption de ce
texte aurait pour conséquence que les Etats-membres ne pourraient plus
planifier l’offre de soins sur leurs territoires respectifs, expliquent
les deux mutuelles. On pourrait ainsi voir apparaître, là où elles
étaient absentes auparavant, des files d’attentes pour tel examen ou telle
intervention chirurgicale. Les Etat qui planifient le plus soigneusement
leurs soins de santé seraient pénalisés, au profit de ceux qui choisiraient
de désinvestir dans leurs infrastructures de soins et “exporteraient” leurs
patients au-delà des frontières nationales.» En d’autres termes, cette
directive risque d’installer une concurrence malsaine entre les résidents
nationaux d’un Etat, en attente de soins, et les demandeurs issus d’autres
pays.
«Le texte de la
Commission est d’essence libérale et consumériste, relève Henri Lewalle,
expert à l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes (lire l’interview
ci-contre). A ce stade, il ne procure aucune avancée en termes d’accès
solidaire à des soins de qualité. Or, ces derniers mois, ce libéralisme
s’est révélé davantage producteur de dysfonctionnements que de saines
régulations» Et d’interroger: «N’y a-t-il vraiment pas d’autres
priorités européennes en matière de santé?».
Ph.L.
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Mémorandum de la Mutualité chrétienne pour les
élections européennes 2009 |
|
■
La politique européenne en soins de santé doit reposer sur les
valeurs fondamentales d’universalité, d’accessibilité, d’équité
et de solidarité.
■ Elle doit résulter d’un juste
équilibre entre l’ouverture des frontières et le respect de la
protection sociale.
■ Les Etats-membres doivent
conserver leurs compétences pour l’organisation, la
planification et le financement des systèmes de soins de santé.
■ L’Union européenne doit renforcer
les moyens de lutte contre les disparités de soins de santé
entre les Etats prospères et les Etats plus pauvres, notamment les
pays d’Europe de l’Est.
■ La question du handicap doit
être intégrée dans toutes les politiques communautaires. Une
directive anti-discrimination doit, notamment, être adoptée,
incluant le droit d’accès aux assurances.
■ La procédure de l’autorisation
préalable, dans le cadre des soins transfrontaliers, doit
être maintenue. Un meilleur échange d’informations entre Etats doit
être mis sur pied.
 ■
La télémédecine doit être favorisée avec une grande
prudence. Des recherches préalables approfondies doivent être
menées.
■ Les soins de santé préventifs
doivent être favorisés via, notamment, un meilleur étiquetage des
aliments, des mesures uniformes de prévention du tabagisme et la
collecte de données sur les effets de la pollution sur la santé.
■ L’Union doit instaurer une plus
grande transparence dans le prix des médicaments.
■ L’Union doit continuer à reconnaître
l’importance d’une assurance soins de santé obligatoire forte
et élaborer un cadre légal pour permettre une meilleure
accessibilité des assurances complémentaires.
■ La vie associative et le
volontariat doivent être activement soutenus.
NB : Les
revendications reprises ici ne forment qu’un résumé très synthétique
du mémorandum détaillé, consultable sur: www.mc.be
(rubrique : Qui sommes-nous? - memorandum) |
Les enjeux électoraux en bref
 La
revue Démocratie, éditée par le CIEP, mouvement d’éducation permanente du
MOC, propose régulièrement des articles consacrés aux questions européennes.
A l’aune des élections du 7 juin, elle publie un article de synthèse
“Prendre ou pas l’Europe au sérieux”. En deux pages, les auteurs, Christophe
Degryse et Philippe Pochet, observateurs familiers de ces questions, portent
un coup de projecteur sur l’Europe aux portes du scrutin. Soucieux de
«rendre à la politique européenne toute son importance», ils font état
des rapports de force au sein du Parlement, rappelant au passage de manière
bien utile la répartition des élus belges au sein des partis transnationaux.
«Les élus belges iront rejoindre les rangs du PPE (cdH et CD&V, CSP et
N-VA), du PSE (PS et SP.A), de l’ALDE (MR et Open VLD), des Verts/ALE
(Écolo, Groen!), et des non-inscrits (Vlaams Belang). Il n’y a pas, pour la
législature écoulée, d’élus belges dans les autres groupes politiques :
souverainistes (UEN), communistes (GUE/NGL) et eurosceptiques (IND/DEM).»
Et de constater que «l’Europe dans son ensemble penche largement à droite
ou au centre droit». Puis, ils évoquent dans les grandes lignes les
enjeux européens autour de la crise financière et de la lutte contre le
réchauffement climatique. Une belle clarté dans une matière qui apparaît
complexe.
CD
Article à paraître dans
Démocratie,
n°10, 15 mai. A consulter sur
www.revue-democratie.be ou via abonnement au prix de 25 EUR par an –
tél.: 02/246.38.01.
Un dictionnaire
de l’Union européenne
 La
plupart d’entre nous avons une image confuse de l’Europe, de ses objectifs,
de ses institutions, de ses compétences… Voici un outil précieux qui nous
aidera à donner un sens à de nombreux termes: le dictionnaire de l’Europe,
rédigé par Christophe Degryse. Il ne s’agit pas d’un ouvrage politique au
sens où il orienterait le débat vers les partisans du “oui” et du “non” à la
Constitution européenne. Il s’agit plutôt d’une boîte à outils qui nous
introduit au processus de décision européen, et par là aux objectifs de
l’Europe. Le Dictionnaire de l’Union européenne fournit en effet des
explications claires sur les traités, sur le fonctionnement des
institutions, mais aussi sur les politiques, les domaines de compétences,
les programmes d’action. Très fouillé, cet ouvrage fourmille de références,
de rappels historiques, d’extraits d’articles, de traités, de textes
réglementaires et législatifs. Il apporte des réponses aux questions les
plus simples (quel est le rôle de la Commission européenne?) et les plus
complexes (quelle est l’évolution historique de la pondération des voix au
sein du Conseil ?). Il explique les principes et logiques d’action de
l’Union dans des domaines connus (politique économique, agriculture,
politique de défense…) et moins connus (jeunesse, personnes handicapées,
etc.). Le Dictionnaire de l’Union européenne 2007 (1.088 pages) en est à sa
troisième édition.
CVR
Dictionnaire de l’Union européenne,
par Christophe
Degryse. Editions de Boeck 2007. Prix:
75 EUR.
“A nous l’Europe”
Dans un souci
pédagogique et pour brosser un tableau des idées qu’elle défend au niveau
européen, la CSC a fait paraître un numéro spécial du journal “L’info”.
Outre le tour d’horizon des principaux sujets qui préoccupent les
syndicalistes, “L’info” se fait didactique. “Les institutions européennes:
mode d’emploi” détaille chaque organe (Parlement, Conseil, Commission…) et
ses missions respectives; un quiz invite à tester ses connaissances
générales sur l’Union; une carte dresse le portrait géographique de l’Europe
“sociale”, indiquant les taux d’activité, de chômage, de syndicalisation…
par pays.
CD
“A
nous l’Europe!”,
février 2009. Téléchargeable sur
www.csc-en-ligne.be / (rubrique: publications et documentation – onglet:
dossiers – Europe)
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