Assurance santé priorité Etats-Unis

Avec le projet d’assurance maladie universelle défendu par le gouverneur de Californie, Arnold Schwarzenegger et la lettre adressée au Président par une dizaine de sénateurs (républicains et démocrates) ayant élaboré un projet commun de couverture santé pour ceux qui en sont dépourvus, on peut dire que le débat sur l’assurance maladie revient au premier plan Outre-Atlantique… plus de dix ans après que les responsables politiques aient rejeté (en 1994) un projet de sécurité sociale défendu par Hilary Clinton.

George W. Bush annonce également que les Américains qui souscriront de leur propre initiative une assurance santé - l’assurance maladie n’étant pas obligatoire aux Etats-Unis - bénéficieront d’une déduction fiscale pouvant monter jusqu’à 7.500 dollars (5.700 euros). Et, selon le journal français Les Echos, la proposition d’Arnold Schwarzenegger visant à mieux répartir les efforts de financement entre les entreprises, l’Etat et les ménages californiens ferait des émules, dans au moins onze autres Etats américains.

Peut mieux faire…

De plus en plus d'analystes estiment qu'il faut revoir le système de santé américain à dominante privée et à l'architecture fractionnée, en instaurant un système de couverture universel public.

Si les tendances à la hausse des dépenses de santé sont assez proches l’une de l’autre dans l'ensemble des pays industrialisés, les Etats-Unis atteignent des montants records représentant 15,3% du PIB en 2004 contre une moyenne de 8,9% pour les pays de l'OCDE, sans pour autant atteindre de meilleures performances. Les indicateurs d'espérance de vie et de mortalité infantile ne sont pas brillants. Le taux d'encadrement (médecins et infirmières) et le nombre d'hôpitaux ne sont pas plus élevés qu'ailleurs. Et plus d'un Américain sur sept n'a pas de couverture santé.

Pourquoi les dépenses de santé aux Etats-Unis augmentent-elles donc plus vite que dans d’autres pays industrialisés, se demande Jean-Marc Lucas, économiste à la BNP Paribas dans la revue Conjoncture (2)? Sans aucun doute, dit-il, pour les mêmes raisons que celles que nous connaissons en Europe, comme le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de malades chroniques… mais, par ailleurs, les Etats-Unis ont fait des sciences de la vie un enjeu de compétitivité économique qui fait que, selon Jean-Marc Lucas, les innovations technologiques seraient “le principal facteur de la hausse du coût de la santé, loin devant la démographie: à âge et pathologie donnés, on dépense davantage que par le passé”, les surcoûts l’emportant sur les économies. Cela dit, au-delà du problème posé par le volume record des dépenses d’un système qui manque d’efficience, le système de santé américain présente également une architecture particulière, “fragmentée et à dominante privée”.

Un système fragmenté

L'assurance publique se limite aux populations les plus fragiles (personnes âgées ou handicapées) couvertes par le programme Medicare tandis que les ménages à bas revenus bénéficient du programme Medicaid. Les Etats-Unis sont une exception au sein de l'OCDE (avec le Mexique et la Corée) en présentant une contribution du secteur public inférieure à 50% contre 73% en moyenne dans l'OCDE.

Les ménages qui veulent bénéficier d'une couverture santé doivent contracter une assurance privée, soit directement, soit par le biais de l'entreprise où ils travaillent, ce qui est le cas le plus fréquent (neuf fois sur dix). Les employeurs ne sont pas obligés d'assurer cette couverture, mais ils y sont fiscalement encouragés.

Mais voilà, la montée des dépenses de santé se répercute sur les primes d'assurance et met sous pression les finances des entreprises et les revenus des salariés. Les primes d'assurance ont progressé de 7,7% en 2006 alors que l'inflation tourne autour des 3,3%.

En novembre dernier, par exemple, quand les dirigeants des trois principaux constructeurs américains de l’industrie automobile se sont rendus à la Maison-Blanche pour évoquer les difficultés de leur secteur, ils ont cité le coût de la santé parmi les premiers facteurs pénalisants à côté de la parité yen-dollar, du coût de l’acier, et du manque d’incitations fiscales en faveur des moteurs “propres”. Il ne faut donc pas s’étonner que de plus en plus d’entreprises se désengagent de la couverture santé. Ainsi, la baisse de la couverture santé des retraités est spectaculaire: “35% des entreprises de plus de 200 salariés offrent une couverture santé à leurs retraités contre 66% en 1998.” (2).

Ménages et finances publiques subissent également cette hausse. De plus en plus de personnes s’inscrivent dans les programmes publics parce qu’ils ne peuvent souscrire une assurance privée beaucoup trop coûteuse. Ce ne sont pourtant pas les tentatives de réformes qui manquent ni les incitations pour modifier le comportement des patients ou des médecins. Mais de plus en plus d’observateurs pensent que c'est l'architecture du système qu'il faut revoir et suggèrent que “l'instauration d'un système de couverture universel public serait plus avantageuse”.

Pour les Etats-Unis, il s’agirait d’une véritable refondation et d’une profonde révision philosophique. Autant en prendre bonne note alors que d’aucuns lorgnent ici vers un modèle anglo-saxon en difficulté, qui ne propose qu’une assurance publique minimale et tolère d’importantes inégalités.

Christian Van Rompaey

(2) Janvier 2007: Système de santé américain: pronostic vital réservé (sans intervention)

Lire sur le site: www.bnpparibas.com (Rubrique Etudes économiques, ensuite cliquer en bas de page sur Site des Etudes économiques pour accéder aux anciennes publications).

L’assurance santé,

une priorité… aux Etats-Unis!

Peut mieux faire…

Un système fragmenté