Social

Lorsqu’on parle du médecin-conseil de la mutualité, bien des personnes – et même des professionnels de la santé – pensent uniquement au “contrôle”. Contrôle de l’incapacité de travail, contrôle du remboursement de certains soins ou médicaments. C’est méconnaître le rôle d’accompagnement et de conseils que joue également le médecin-conseil. Un rôle qui sera accru à l’avenir, comme le prévoit une loi récente qui officialise les bonnes pratiques de terrain.

Grâce à son expertise médico-sociale,

le médecin-conseil est bien placé pour accompagner les assurés sociaux.

"Les personnes que nous convoquons la première fois lorsqu’elles sont en incapacité de travail arrivent très souvent avec une appréhension et un a priori défavorable comme si on allait les punir», convient le Dr Philippe Debaene, médecin-conseil principal à la Mutualité St-Michel et à la Mutualité chrétienne du Brabant wallon. «C’est clair qu’elles n’ont pas demandé à nous voir et sont méfiantes. Mais nous ne sommes pas des procureurs qui voyons les gens comme des profiteurs, avec l’obsession de les remettre au travail le plus vite possible. En général, le premier contact établi, s’instaure un climat de confiance. Nous tentons de comprendre au mieux la situation médico-sociale de la personne et de voir si son état de santé va s’arranger médicalement à moyen terme. On doit toujours se projeter dans l’avenir avec un objectif de réinsertion socio-professionnelle. Mais celle-ci n’est pas toujours possible. Notre métier demande beaucoup de psychologie humaine, de bon sens aussi». On pourrait ajouter à ces qualités la capacité d’écoute, la diplomatie, le sens de la concertation et la connaissance de la réalité sociale et professionnelle .

Geneviève Monville, médecin-conseil principal à la Mutualité chrétienne de Liège et à celle de Verviers et d’Eupen, partage ce point de vue et ajoute: «Notre travail est complexe car nous savons bien que l’incapacité de travail n’est pas que maladie et peut aussi être révélatrice d’un malaise profond au travail ou dans la vie. Nous voyons apparaître de plus en plus de pathologies liées au stress, à l’épuisement professionnel, au harcèlement moral, à la dépression. Nous sommes aussi davantage confrontés à des maladies graves et longues, associées à la précarité sociale, aux toxicomanies, aux problèmes psychiatriques lourds aussi».

L’incapacité de travail

sous la loupe

L’évaluation de l’incapacité de travail des affiliés est une des missions importantes du médecin-conseil de mutualité. Et certainement celle où son expertise médico-sociale s’exprime pleinement. «Notre métier est un passionnant observatoire social. Jamais je n’aurais été confronté à une si grande variété de pathologies et de situations médico-sociales en restant médecin généraliste toute ma carrière», assure Philippe Debaene qui reconnaît aimer pratiquer cette forme de médecine intellectuelle et sociale sans argent, offrant par ailleurs une qualité de vie possible grâce à des horaires de travail réguliers.

Notre métier demande beaucoup de psychologie humaine, de bon sens aussi.

En incapacité de travail, chaque situation est appréhendée de manière individuelle, même s’il existe un fil conducteur et des étapes importantes à respecter.

Ainsi, le travailleur qui a déclaré son incapacité de travail à sa mutualité sera d’abord convoqué une première fois afin de vérifier s’il remplit les conditions légales pour obtenir une indemnité. A cette occasion, le médecin-conseil prend connaissance des documents médicaux et examine lui-même le malade. Il évalue aussi les répercussions de la pathologie sur le travail et la vie quotidienne du patient.

Après le premier examen de contrôle, s’il a reconnu la personne comme étant dans l’incapacité de travailler, le médecin-conseil suit l’évolution de la maladie et, donc, planifie de nouvelles consultations, de manière la plus judicieuse possible. «En principe, on convoque le patient à une date où la reprise du travail est plausible. Cela ne sert à rien de faire déplacer inutilement les gens”, précise Philippe Debaene. “On tient compte bien sûr de la pathologie et du profil de la personne. Par exemple, je convoquerai plus rapidement un jeune de 21 ans qui a déjà eu trois incapacités de travail en quelques mois qu’un travailleur qui n’est jamais absent du travail et a une grippe»

Afin d’obtenir un maximum d’informations, le médecin-conseil prend contact avec le médecin traitant, le médecin spécialiste ou le médecin du travail. Les médecins apprécient généralement cette démarche. Parfois, le généraliste confirme alors qu’il ne dispose effectivement plus d’éléments médicaux probants pour prolonger une incapacité de travail qui serait indemnisée par l’assurance soins de santé.

Durant les six premiers mois d’incapacité de travail, le médecin-conseil évalue surtout la façon dont la maladie permet ou non à la personne de continuer à exercer son dernier métier. Mais à partir du sixième mois d’incapacité, la loi l’oblige à tenir compte de toutes les professions que pourrait exercer l’intéressé. Par exemple, une infirmière qui ne peut plus exercer à domicile en raison de graves problèmes de dos pourrait être reclassée dans d’autres secteurs de soins moins lourds, voire dans des tâches plus administratives.

«On se trouve parfois confrontés à des situations très difficiles», témoigne Geneviève Monville. «C’est tout le drame des personnes non qualifiées pour lesquelles il y a peu de boulot disponible dans certaines régions. A l’inverse, certains travailleurs sont hyper-qualifiés dans un secteur très pointu et n’ont jamais eu d’autre expérience professionnelle qui leur permettrait de trouver un autre emploi. On peut évidemment envisager alors une réadaptation professionnelle mais ce n’est pas toujours évident».

A la fin de la première année d’incapacité, le médecin-conseil doit envoyer un rapport médical au Conseil Médical de l’Invalidité à l’INAMI. Ce rapport comporte un volet évaluation et un volet proposition quant à la durée de l’invalidité, aux perspectives de réinsertion… In fine, après explications complémentaires éventuelles ou convocation de la personne devant un collège de trois médecins, c’est ce Conseil Médical qui prend la décision d’accepter ou de modifier la proposition du médecin-conseil. Précisons que l’assuré social peut introduire un recours contre une décision de fin de reconnaissance de l’incapacité de travail (ou toute décision du médecin-conseil de la mutualité d’ailleurs) auprès du tribunal de travail.

Lorsque la personne entre en invalidité, le médecin-conseil poursuit son rôle de conseiller et d’accompagnateur. Il peut examiner avec elle les possibilités de reprise partielle de travail autorisée, de reprise de travail adapté, de réadaptation professionnelle, d’engagement bénévole… Il peut aussi décider de mettre fin à une incapacité si de nouveaux éléments lui sont transmis et montrent une évolution favorable de l’état de santé.

Des autorisations en soins de santé

Le deuxième grand volet des missions du médecin-conseil concerne les remboursements des soins de santé par l’assurance soins de santé obligatoire.

L’incapacité de travail peut être révélatrice

d’un malaise profond au travail ou dans la vie.

Le coût des soins aux personnes ne cesse de croître mais le budget de la sécurité sociale consacré aux dépenses de santé n’est pas illimité. C’est pourquoi les ministres successifs et l’INAMI ont établi des règles et des critères toujours plus restrictifs pour que le remboursement de certaines prestations ne soit accordé qu’aux personnes pour lesquelles leur efficacité a été clairement démontrée. La liste de ces prestations est longue : médicaments délivrés sous certaines conditions, remboursement majoré des frais de kinésithérapie en cas d’affections particulières, traitements de logopédie, certaines prestations de rééducation fonctionnelle, voiturettes, appareillages, chaussures orthopédiques, prothèses dentaires, orthodontie, soins infirmiers à domicile ou en maison de repos pour les personnes âgées …

Le temps de travail que consacrent les médecins-conseils aux autorisations en soins de santé est de plus en plus volumineux.

C’est le médecin-conseil qui doit apprécier si les conditions médicales et administratives règlementaires sont bien remplies. Il le fait sur base des données fournies par le prestataire de soins qui signe la demande d’intervention. Lors de la collecte d’informations et pour certaines tâches de contrôle, le médecin-conseil peut se faire aider et assister par différents auxiliaires tels que des infirmiers, des logopèdes...

«Au fil des années, ces procédures d’autorisations se sont multipliées, notamment dans le secteur des médicaments car beaucoup sont très coûteux, précise Geneviève Monville. Cette situation n’est pas de nature à revaloriser notre image auprès des prestataires de soins. Nos confrères nous estiment tatillons et nous accusent de prendre des décisions arbitraires sans rien connaître. Nous nous basons pourtant sur leur avis, et les autorisations que nous accordons sont basées exclusivement sur la conformité des exigences et critères légaux liés au remboursement. Par ailleurs, nous sommes obligés de répondre dans des délais donnés».

En ce qui concerne l’autorisation de remboursement de médicaments, la situation est particulièrement délicate. «Nous devons aussi contrôler qu’un certain nombre de critères sont respectés. Quand ils ne le sont pas – comme c’est le cas pour certains traitements oncologiques lourds et coûteux – refuser un remboursement est particulièrement pénible», avoue Philippe Debaene. «On essaye alors de voir si le Fonds de solidarité de l’assurance obligatoire ne peut pas intervenir ou celui de la Mutualité chrétienne, créé dans le cadre de l’assurance complémentaire. Mais je vous assure que sur le terrain, toute la charge émotionnelle liée à ces questions n’est pas facile à gérer».

On l’aura bien compris, le temps de travail que consacrent les médecins-conseils aux autorisations en soins de santé est donc de plus en plus volumineux, grevant inévitablement le temps consacré aux rencontres avec les patients, aux contacts avec des confrères, des collaborateurs ou des partenaires…

Sans compter que les médecins-conseils ont encore de nombreuses autres tâches à assumer: ils participent en étroite collaboration avec le département juridique aux expertises médicales lorsqu’une incapacité de travail est consécutive à un accident avec tiers responsable ou de travail, ils donnent leur avis sur des dossiers individuels et des services en assurance complémentaire (convalescence, orthodontie, frais d’hospitalisation, etc)… Ils sont aussi à la disposition des patients et de leur médecin traitant qui souhaitent des conseils utiles par rapport à une maladie, à son traitement et aux conditions de remboursement de celui-ci.

Le médecin-conseil a donc une activité professionnelle qui va bien au-delà des contrôles. Celle-ci est bien remplie, variée et riche de contacts.

Joëlle Delvaux

Une revalorisation attendue

Le médecin-conseil remplit une mission-clé dans la bonne application de l’assurance soins de santé et indemnités, garant d’un système de solidarité juste. Cependant, ce métier s’est dévalorisé ces vingt dernières années.

«D’une part, en soins de santé, de nombreux contrôles sans plus-value médicale surchargent le médecin-conseil et dénaturent sa fonction, explique le Dr Yves Van houte, médecin-directeur de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes. Ainsi par exemple, les critères de remboursement d’ordre purement administratif ne requièrent pas l’intervention du médecin-conseil. De même, le contrôle de la répétition de certaines prestations dans un laps de temps bien précis peut être confié à des personnes de son service, bien entendu sous sa responsabilité finale», plaide-t-il.

La loi actualise les missions des médecins-conseils.

«D’autre part, l’amélioration des conditions de travail et la revalorisation financière des médecins généralistes ont creusé le fossé entre la médecine générale et la fonction de médecin-conseil».

Forte de ce constat, la Mutualité chrétienne a initié, il y a quelques années déjà, une réflexion de fond sur la fonction de médecin-conseil. Le Dr Van houte résume: «Les contrôles en soins de santé restent nécessaires bien entendu mais les médecins-conseils doivent pouvoir davantage les déléguer lorsqu’il n’y a pas de plus-value médicale. Il faut surtout et impérativement renforcer la fonction de conseil au cœur de ce métier: conseil et information aux membres, mais aussi aux dispensateurs de soins sur l’application correcte des règlements, sur la nomenclature… Conseils encore et interpellations des mutualités et des pouvoirs publics sur les failles ou lacunes du système, sur des mesures à prendre... grâce à leur connaissance de la réalité sociale. Enfin, les médecins-conseils doivent pouvoir contribuer à l’évaluation de l’utilisation optimale des ressources de l’assurance soins de santé».

Une loi importante

Cette réflexion a servi de base à la réforme de la fonction de médecin-conseil coulée dans une loi parue au Moniteur belge le 31 décembre dernier, après de nombreux mois de discussions (1).

Ainsi, la loi entend rendre cette fonction plus attrayante (2) et actualise les missions des médecins-conseils. Elle intègre de manière explicite la mission de conseil et d’information à l’égard des assurés sociaux, des dispensateurs de soins et de l’Autorité. Elle garantit que le médecin-conseil dispose d’un soutien paramédical et administratif composé d’auxiliaires qui l’assistent dans une série de tâches de contrôle. Last but not least, elle prévoit d’une part une revalorisation financière pour les médecins-conseils et d’autre part l’accès au système de l’Accréditation.

Ces changements doivent encore être concrétisés sur le terrain et il est encore trop tôt pour en mesurer toute la portée. Mais cette loi constitue clairement une étape décisive sur le chemin de la revalorisation du métier.

(1) Loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions divers en matière de santé. MB du 31 décembre 2008 – Edition 3 (p 69.326 à 69.329).

(2) Actuellement, le nombre de médecins-conseils à la Mutualité chrétienne s’élève à un peu plus de 100. L’ensemble des organismes assureurs emploient quelque 280 médecins-conseils (équivalent temps plein) dont environ 40% sont âgés de plus de 50 ans. Au cours des prochaines années, il faudra faire un effort important pour réaliser les remplacements nécessaires.

Les contrôles médicaux

Lorsque l’on se trouve en incapacité de travail ou que l’on a été victime d’un accident avec tiers responsable, on peut être confronté au contrôle médical. Un concept qui recouvre des activités et fonctions médicales différentes qu’il faut bien identifier pour éviter tout malentendu.

■ Le médecin-conseil de la mutualité a, parmi ses missions légales, celle de vérifier les conditions médicales qui permettent aux affiliés en incapacité de travail de bénéficier d’une indemnité (voir ci-contre). Le médecin-conseil prend ses décisions de manière indépendante sans devoir consulter l’administration ni se justifier auprès de la direction de la mutualité. Les éléments de son dossier médical sont strictement confidentiels .

Pour les agents nommés du secteur public, c’est le service de santé administratif qui assure cette mission.

■ Le médecin-contrôleur patronal est chargé de vérifier si l’état de santé du travailleur justifie son absence au travail. Ce contrôle est effectué à la demande de l’employeur - souvent via un service de contrôle médical indépendant - durant la période du salaire garanti (un mois pour les employés et quinze jours pour les ouvriers). En d’autres termes, le médecin-contrôleur détermine si le salaire garanti peut être payé par l’employeur.

Dans le secteur public, pour les agents nommés uniquement, cette mission est confiée au service de santé administratif qui peut sous-traiter le contrôle à des médecins payés à l’acte.

■ Le médecin conseil des assurances intervient en cas d’accident de travail ou d’accident de droit commun avec tiers responsable. A la grande différence du médecin-conseil de mutualité, il n’a pas de pouvoir de décision mais un rôle d’avis, de conseil vis-à-vis de la compagnie d’assurances. Il n’a pas non plus de statut offrant la garantie du secret médical partagé et l’indépendance par rapport à son mandant. Le médecin conseil peut facilement être révoqué par la compagnie d’assurances avec laquelle il a signé un contrat de prestations.

En cas d’accident du travail, le médecin conseil des assurances joue le même rôle que le médecin-conseil de la mutualité sauf que c’est l’assureur qui signifie la fin de l’incapacité de travail à la personne.

En cas d’accident de droit commun, le médecin conseil des assurances n’interfère pas dans le cours de l’incapacité de travail (ceci est du ressort du médecin-conseil de la mutualité ou du service de santé administratif). Il n’intervient qu’a posteriori, pour estimer la consolidation ou évaluer les dommages en incapacité et coûts en soins de santé.

Le médecin conseil des assurances intervient également dans un troisième cas de figure : pour les indépendants ayant contracté une assurance avec revenu garanti en cas d’incapacité de travail. Son rôle consiste à vérifier la bonne application du contrat.

■ Le médecin conseil de victimes (médecin de recours) est celui qui intervient en faveur de la victime en cas de discussion par rapport à une décision d’indemnisation. Il peut s’agir du médecin traitant de la victime ou d’un médecin qui possède une compétence dans le domaine de l’expertise et une connaissance de la législation. Ce médecin peut être désigné par le syndicat (s’il s’agit d’un accident de travail et que la victime est syndiquée) ou par la compagnie d’assurances à laquelle la personne a contracté une assistance juridique. A noter que le médecin-conseil de la mutualité peut également donner conseils et avis dans ce type de situation.

■ Le médecin du travail n’a pas de compétence particulière en ce qui concerne l’incapacité de travail si ce n’est qu’il peut être consulté par le travailleur ou le médecin-conseil de la mutualité pour donner son avis sur l’adéquation de la reprise du travail de la personne à son poste habituel ou pour apporter, au sein de l’entreprise, une aide à la réinsertion, notamment en poste adapté.

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