Médicaments en maison de repos

Il est normal que les résidents des maisons de repos (MR) et maisons de repos et de soins (MRS) consomment plus de médicaments que les jeunes parce qu’ils souffrent plus souvent de maladies chroniques et de longue durée, et cumulent généralement plusieurs affections. C’est d’autant plus vrai que les résidents appartiennent très majoritairement au quatrième âge, l’entrée en maison de repos se faisant de plus en plus tardivement.

Cependant, la consommation de médicaments en MR et MRS pose question. Fin 2006, le Centre d’expertise fédéral des soins de santé (KCE) avait déjà rendu public un rapport faisant état d’une consommation de médicaments trop élevée et de qualité trop faible en maison de repos, et d’une grande variabilité entre les différentes institutions (1).

Une récente étude menée par la Mutualité chrétienne, examinant les médicaments prescrits à plus de 53.000 membres admis en MR ou MRS en 2005, confirme ces résultats (2).

Ainsi, en 2005, chaque résident d’une MR ou MRS recevait en moyenne dix médicaments différents et en consommait quatre différents par jour!

Le type de médicaments prescrits est également interpellant. En moyenne, pas moins de 44% des résidents ont reçu des antidépresseurs durant minimum 30 jours. En outre, quasi un résident sur quatre (23,3%) a reçu des antipsychotiques alors que ces médicaments sont réservés au traitement de graves pathologies psychiatriques, comme la schizophrénie!

Par ailleurs, en moyenne, 31% des patients ont reçu au minimum un médicament de la “liste de Beers”. Cette liste comporte des produits considérés comme étant moins recommandés pour une population âgée car ils peuvent potentiellement faire plus de mal que de bien, principalement en raison des effets secondaires liés à l’âge.

Ce qui frappe surtout, c’est la grande variabilité entre les différents établissements. On trouve ainsi des institutions où quasi 75% des patients consomment des antidépresseurs, alors que ce taux n’est que de 14% dans d’autres. Pour les antibiotiques, les différences sont encore plus frappantes: le pourcentage de patients recevant au minimum une dose par jour varie de 11% à 96%! Ces écarts importants ne trouvent pas de justification objective.

Dans ce constat mitigé, un élément positif concerne l’administration du vaccin contre la grippe puisque les établissements atteignent, en moyenne, un taux de couverture de plus de 90%.

Et les médicaments

moins chers?

L’étude de la Mutualité chrétienne s’est également penchée sur la prescription des médicaments moins chers. En 2005, 25% des médicaments prescrits étaient, soit des produits génériques, soit des médicaments moins chers. 15% étaient des spécialités chères avec surcoût pour le patient (3) et 60% des spécialités encore sous brevet, donc sans alternative générique.

La variabilité est, ici encore, importante puisque dans certains établissements il n’y avait que 5% de médicaments moins chers, tandis que dans d’autres, les médicaments moins chers représentaient 59% du volume total de médicaments consommés!

Des économies pourraient être réalisées tant pour le patient (en moyenne 30,6 % en moins) que pour l’assurance maladie (15,2 % en moyenne en moins) si davantage de médicaments meilleur marché étaient prescrits par les médecins aux résidents des maisons de repos…

La Mutualité chrétienne rappelle à cet égard aux médecins qu’elle a conçu un module interactif qui leur permet d’avoir un feed-back individuel de leurs prescriptions et de se situer par rapport à leurs confrères (sur www.mc.be ). L’utilisation du module comparatif des prix des médicaments est également à recommander pour promouvoir la prescription de médicaments moins chers (également sur le site de la MC: www.mc.be ).

Le rôle crucial

du médecin coordinateur

De nombreuses personnes âgées qui entrent en MR ou MRS restent fidèles à leur médecin de famille qui continuera à les suivre et à leur prescrire les médicaments nécessaires. Bien sûr, en cas de déménagement trop éloigné de leur domicile par exemple, elles choisiront vraisemblablement un autre médecin généraliste.

Quoi qu’il en soit, chaque MRS doit tenir à disposition des médecins généralistes ce qu’on appelle “le formulaire pharmaceutique pour les MRS”. Il s’agit d’un guide pour la prescription rationnelle des médicaments chez les personnes âgées (4). Comme l’explique le Dr Michel Jehaes, médecin généraliste et co-fondateur de l’Association francophone des médecins coordinateurs et conseillers en MRS, le but de la démarche est de réduire les erreurs médicamenteuses, d’éviter la surconsommation de médicaments, de limiter la résistance aux antibiotiques et de réduire le coût de la facture des médicaments pour la patient.

“Dans les faits, toutes les institutions ne satisfont pas à cette obligation et ce formulaire est peu utilisé alors qu’il est gratuit”, regrette Michel Jehaes. Pourquoi cette réticence? Tout d’abord, de nombreux médecins ont l’impression - à tort - que les recommandations correspondent souvent à des “vieux traitements” alors qu’en réalité, lorsque les “nouveaux” traitements ne sont pas recommandés, il s’agit d’une règle de prudence par rapport à des molécules n’ayant pas encore fait leurs preuves scientifiques ou dont on n’a pas encore mesuré les effets secondaires. Par ailleurs, les médecins ne modifient les traitements que s’ils s’avèrent insatisfaisants ou inefficaces. On ne peut pas nier non plus l’influence manifeste de la publicité de l’industrie pharmaceutique qui incite les médecins à prescrire les nouveaux médicaments. En dernière lieu, il existe une certaine méfiance par rapport aux informations perçues comme provenant des pouvoirs publics.

“Pourtant, le formulaire pharmaceutique est un document de référence possible pour guider la prescription de médicaments chez des patients résidant en MR ou MRS. Il n’est pas un outil qui se substitue au libre choix du médecin généraliste et n’est nullement un carcan assorti de sanctions en cas de non-respect”, plaide Michel Dehaes qui suggère que l’on instaure des mesures incitant les médecins à utiliser ce formulaire.

L’étude du KCE déjà citée a mis en évidence le fait que la présence d’un médecin coordinateur lié à la MRS a une influence positive sur l’utilisation de ce formulaire et partant, sur la qualité de prescription. En effet, le médecin coordinateur a souvent suivi une formation spécifique aux soins à prodiguer aux personnes âgées et peut veiller à l’utilisation du formulaire et à la qualité de la gestion des médicaments.

Pour la Mutualité chrétienne, il faut renforcer le rôle du médecin coordinateur pour qu’il puisse détecter et remédier à la polypharmacie, consacrer plus d’attention aux médicaments de la “liste de Beers” et aborder avec les généralistes la question de la surconsommation en antidépresseurs et en antipsychotiques pour aller vers davantage de soins (care) et moins de médicaments (cure).

Un travail d’équipe

L’étude du KCE avait aussi révélé que la grande majorité des maisons de repos (83 %) achète ses médicaments auprès d’une pharmacie de quartier. Elles conviennent du prix des médicaments sur base d’un appel d’offre ou, le plus souvent, d’un accord informel. Le KCE a constaté que la qualité de la prescription des médicaments est meilleure si la maison de repos travaille avec un pharmacien hospitalier ou un pharmacien local impliqué dans la gestion des médicaments. La Mutualité chrétienne partage cette analyse et insiste sur le rôle central du pharmacien en tant que conseil concernant le coût des médicaments et acteur dans le cadre de la prescription en DCI (par nom de molécule). Elle plaide enfin pour une communication accrue et une collaboration de qualité entre le médecin, le personnel infirmier, le pharmacien et le patient et sa famille dans les institutions pour personnes âgées afin d’assurer une meilleure qualité de la gestion des médicaments et de la prise en charge des patients âgés.

(1) “La consommation des médicaments dans les maisons de repos : trop élevée et de qualité trop faible” - Rapport réalisé par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) en collaboration avec l’INAMI- décembre 2006.- Ce rapport est téléchargeable sur le site http://kce.fgov.be

(2) “La consommation de médicaments en maisons de repos. Pour un dialogue entre les maisons de repos et la MC” -Mutualité chrétienne - mai 2007. Infos : 02/246.49.16.

(3) Il s’agit d’une conséquence de la politique visant à promouvoir la consommation de médicaments génériques.

Un coût élevé

Alors que seulement 1,5 % de la population belge réside dans une des 1.700 MR-MRS du pays, les coûts générés par leur consommation de médicaments représentent plus de 5,6 % du budget total des médicaments remboursés par l’assurance maladie (chiffres du KCE).

Par ailleurs, les résidents de ces institutions déboursent des montants importants pour leurs médicaments, en moyenne 50 euros par mois pour les seuls médicaments consommés pour traiter les maladies chroniques.

Un feed-back individuel

pour les maisons de repos

Sur base de son étude, la Mutualité chrétienne a conçu, à l’attention des maisons de repos, un module interactif sur internet, leur permettant de se situer individuellement par rapport aux autres établissements en général. L’accès aux données de chaque établissement repris dans l’étude est limité à la direction et au médecin coordinateur et conseiller) (1).

Pour chaque établissement, un aperçu reprenant les éléments suivants apparaît:

► le profil des membres MC séjournant dans l’établissement (uniquement les membres ayant séjourné au minimum 30 jours dans l’établissement et pour les établissements comptant au minimum 20 membres MC),

► le nombre de personnes qui reçoivent des psychotropes, des antibiotiques ou des médicaments pouvant être dangereux pour les personnes âgées,

► la part des médicaments génériques et moins chers et les économies supplémentaires qui pourraient être réalisées.

La consommation de médicaments

en maison de repos pose question