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Conseils pratiques (6 décembre 2007)


 

La prévention

contre le cancer du col de l’utérus

Depuis le 1er novembre 2007, le vaccin destiné à prévenir 70% des cancers du col de l'utérus est largement remboursé par l’assurance soins de santé obligatoire pour les filles âgées de 12 à 15 ans révolus. Pourquoi le remboursement cible-t-il cette tranche d’âge? Ce vaccin est-il efficace contre tous les cancers du col de l’utérus? Le dépistage par frottis doit-il être encore pratiqué? D’où provient ce cancer? Réponses à vos questions.

 

1. D’où vient le cancer du col de l’utérus?

Le cancer du col de l'utérus est causé à l’origine par la présence d'un virus, le papillomavirus humain (HPV), qui se transmet par voie sexuelle. Il existe plus de 100 types de papillomavirus humain, mais seuls certains peuvent être à l'origine de l'apparition d'un cancer du col de l'utérus. Les deux types à haut risque de cancer les plus fréquents sont le HPV 16 et 18 qui sont retrouvés dans plus de 70% des cancers du col utérin. Les autres types à haut risque sont les 31, 33, 35, 45, 52 et 58.

Les autres type de papillomavirus humain sont responsables des "condylomes acuminés", sortes de verrues se développant sur les organes génitaux et régressant spontanément grâce à une réaction immunitaire.

 

2. L’infection est-elle contagieuse?

Absolument. L'infection au HPV est transmissible par voie sexuelle. On considère que 70 à 80% des femmes seront infectées un jour par le HPV. Mais la majorité des infections ne donne pas de symptômes et guérit spontanément en quelques mois, grâce à l'apparition d'une immunité. La cancer du col survient uniquement lorsque les types de papillomavirus à haut risque s’installent de façon permanente au niveau du col de l’utérus. Ils peuvent ainsi transformer petit à petit les cellules normales en cellules cancéreuses. Une transformation qui s’étale sur des années, voire des dizaines d’années. Le cancer du col de l’utérus est donc une complication assez rare d’une infection très répandue. Bien souvent d’ailleurs, lorsque le cancer apparaît, d’autres facteurs sont présents, par exemple, un système immunitaire stressé ou affaibli, une mauvaise alimentation, le tabagisme… A noter que ces virus HPV ne provoquent pratiquement jamais de cancers génitaux chez l'homme.

 

3. Comment peut-on savoir si on est infecté par le HPV?

L'infection ne donne pas de signes dans la majorité des cas. Il n'est donc généralement pas possible de savoir si une personne est infectée, sauf en présence de verrues génitales.

Seul le dépistage par frottis du col permet de détecter la transformation des cellules avant qu'elles ne deviennent cancéreuses (voir question 9).

 

4. Le vaccin contre le cancer du col de l’utérus est-il efficace contre toutes les formes de cancer du col de l’utérus?

Non. Le premier vaccin contre le cancer du col de l’utérus mis sur le marché et remboursé en Belgique, le Gardasil, cible quatre types de papillomavirus à haut risque (6, 11, 16 et 18), responsables de 70% des cancers du col de l'utérus et de 90% des verrues génitales.

Plusieurs études cliniques ont montré la grande efficacité de ce vaccin dans la prévention du cancer du col de l’utérus et des lésions cervicales précancéreuses. Il est également efficace pour les lésions bénignes cervicales, vulvaires et vaginales et sur les verrues génitales. Cette protection a été observée jusqu’à cinq ans après une vaccination complète mais des études de suivi à long terme sont en cours.

Un deuxième vaccin vient d’être mis sur le marché en octobre dernier par une autre firme et sera prochainement remboursé. Il s’agit du Cervarix qui cible quant à lui les deux types de papillomavirus humain cancérigènes les plus fréquents, à savoir les HPV 16 et 18. Les études cliniques de suivi montrent également une excellente efficacité du vaccin, avec apparemment une durée qui pourrait être plus longue.

 

5. Qui rembourse le vaccin contre le cancer du col de l’utérus et pourquoi est-il limité aux jeunes filles entre 12 et 15 ans accomplis?

Le ministre fédéral des Affaires sociales a suivi la proposition de la Commission de remboursement des médicaments, d’introduire le remboursement du vaccin contre le cancer du col de l’utérus dans l'assurance maladie obligatoire, seul à même de permettre à toutes les jeunes filles d’accéder à ce vaccin très coûteux (la vaccination avec le Gardasil - en trois injections - coûte près de 400 euros au total) (1).

Grâce à ce remboursement en catégorie B, au lieu de payer 130,22 euros par dose de Gardasil, la patiente n’en paiera que 10,60 euros (soit 31,80 euros au total). Les bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM) et les personnes bénéficiant du statut OMNIO paieront 7,10 euros par dose (soit 21,30 euros au total) (2).

Le remboursement est accordé aux jeunes filles qui, lors de l'injection de la première dose, ont entre 12 et 15 ans révolus. Cette catégorie d'âge a été ciblée en raison du fait que le vaccin possède son efficacité maximale lorsqu'il est administré avant le premier contact avec le virus et donc avant les premiers rapports sexuels(3). Cela étant, la vaccination dans cette tranche d'âge est recommandée, que les jeunes filles aient déjà eu ou non des relations sexuelles.

100.000 jeunes filles sont concernées et 45 millions d'euros ont été consacrés au remboursement de ce coûteux vaccin par la sécurité sociale. Le choix fait par le gouvernement fédéral correspond au meilleur rapport coût-efficacité en termes de santé publique.

 

6. La vaccination est-elle recommandée aux jeunes filles plus âgées?

C’est au médecin de famille ou au gynécologue de juger sur base individuelle si la vaccination des jeunes filles de 16 à 25 ans (ayant déjà eu des contacts sexuels ou non) est indiquée. Il est important que cette offre de vaccination anti-HPV s’inscrive dans le cadre d’une consultation au cours de laquelle la contraception et les rapports sexuels protégés sont abordés. De même, il est important que soit rappelée la nécessité de pratiquer un dépistage régulier par frottis dès l’âge de 25 ans.

 

7. Comment s’effectue concrètement la vaccination?

Chaque dose du vaccin est délivrée en pharmacie sur base d’une prescription médicale. Le vaccin doit être conservé au frigo en attendant d’être administré par le médecin généraliste.

Le schéma de vaccination comprend trois doses administrées par voie intramusculaire (de préférence dans la partie supérieure du bras). La deuxième dose doit être administrée deux mois après la première et la troisième, quatre mois après la deuxième.

 

8. La vaccination est-elle synonyme de protection totale?

Non, bien entendu. La vaccination contre le HPV pourrait offrir à tord un sentiment de sécurité alors qu’elle ne protège en rien les jeunes filles et les femmes contre tous les cancers du col de l’utérus ni contre les maladies sexuellement transmissibles comme le sida ou l’hépatite B. Il est évident qu’elle ne protège pas non plus d’une grossesse non désirée.

Cette vaccination ne supprime donc nullement la nécessité d'être prudente et de se protéger lors des relations sexuelles par l'utilisation de préservatifs.

 

9. Le dépistage du cancer du col de l’utérus reste-t-il nécessaire après vaccination?

Tout à fait. Etant donné qu'aucun vaccin n'est efficace à 100%, que Gardasil ne protège pas contre 30% des cancers du col de l'utérus ni contre des infections déjà existantes dues aux HPV, le dépistage par frottis du col de l'utérus reste indispensable dès l’âge de 25 ans. Par ailleurs, on ne peut pas dire aujourd'hui pendant combien d'années le vaccin assure une véritable protection.

Le dépistage par frottis permet de détecter des anomalies des cellules avant l'apparition d'un cancer, ce qui permet d’entamer ainsi un traitement local. Toutes les femmes entre 25 et 65 ans devraient pratiquer un dépistage tous les trois ans.

Joëlle Delvaux

 

(1) Arrêté ministériel du 18-10-2007modifiant la liste jointe à l’AR du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques – MB du 22-10-2007.

(2) Via son service vaccination, l’assurance complémentaire de la Mutualité chrétienne rembourse jusqu'à 25 euros des frais de vaccination restant à charge des patients. Cela signifie que pour les jeunes filles de 12 à 15 ans, le coût de cette vaccination sera quasi couvert. Les patientes qui décideraient de se faire vacciner alors qu'elles ne sont pas dans les conditions pour bénéficier de l'intervention de l'A0 bénéficieront seulement du remboursement de l'assurance complémentaire. De plus amples informations peuvent être obtenues auprès de votre mutualité, en appelant gratuitement le 0800 10987 ou sur le site www.mc.be.

(3) Chez les femmes infectées, le vaccin n'a aucune efficacité. Mais s’il y a infection, elle est rarement le fait simultané des quatre virus présents dans le vaccin.

 

Un dépistage à systématiser

La première condition pour que la vaccination contre le cancer du col de l’utérus soit efficace est de maintenir le dépistage: une réduction de la couverture de celui-ci pourrait en effet anéantir les effets positifs de la vaccination.

Le dépistage par frottis classique permet d’éviter en Belgique environ 1.400 cancers du col par an. Malgré tout, chaque année, 700 femmes sont encore atteintes d’un cancer invasif du col - cancer qui n’avait pas été détecté à temps par dépistage - et plus d’un tiers de ces femmes en décèderont.

Le nombre de diagnostics d’un cancer du col de l’utérus pourrait encore diminuer si le dépistage était organisé de manière systématique. Actuellement, d’après une étude du Centre fédéral d’Expertise des soins de santé (KCE), seulement 59% des femmes de 25 à 64 ans se présentent régulièrement chez leur gynécologue ou médecin de famille pour un frottis de dépistage du cancer du col (1). Mais souvent à une cadence exagérée : en principe, un seul frottis tous les trois ans suffit alors que, chez la plupart, il est réalisé chaque année. Les autres 41% ne se présentent jamais ou rarement pour un frottis du col.

Dans son avis relatif à la vaccination contre les infections causées par le papillomavirus humain, le Conseil supérieur de la Santé (2) plaide avec le KCE pour un dépistage systématique du cancer du col de l’utérus ainsi qu’un bon enregistrement des résultats du dépistage, des vaccinations HPV et des cancers.      

JD

 

(1) Le KCE a publié une première étude intitulée Cancer du col de l’utérus: d’abord une question de dépistage méthodique, en octobre 2006 (n° 38B) et, un an après, une seconde, intitulée Vaccination HPV pour la prévention du cancer du col de l’utérus en Belgique (n°64B). Ces études sont téléchargeables sur le site du KCE : www.kce.fgov.be  . Rens.: 02/287.33.88.

(2) Avis n°8204 du Conseil supérieur de la Santé, téléchargeable sur le site www.health.fgov.be/CSS_HGR   

 


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