Ces dernières années, les décideurs de ces pays s’intéressent de plus en plus à l’expérience des mutuelles de santé. C’est ainsi que le ministre du développement social de la solidarité et des personnes âgées, représentant le Président du Mali, ouvrait à Bamako les travaux du Forum 2004 de la Plate-forme de la Concertation entre les acteurs de la mutualité en déclarant que “La mutualité en tant que forme et logique d’organisation dédiée à la protection sociale est, pour nous, une des voies les plus indiquées pour permettre au citoyen d’assumer sa pleine responsabilité dans le processus de prise en charge collective des risques sociaux.”

C’est que la solidarité africaine, si elle est dynamique, reste malgré tout sélective. Les étrangers à une communauté de quartier ou de village ne bénéficieront pas forcément de la solidarité collective. Ainsi, certains pensent qu’il serait préférable de parler, non pas de solidarité africaine mais de pratiques d’entraide. La nuance est importante. Les systèmes populaires se caractérisent par le fait que l’on s’attend à être aidé en retour de relations durables. En outre, il semble que dans les situations extrêmes de misère et de pauvreté, la solidarité soit difficilement mobilisable et puisse être mise à mal.

C’est donc en associant les pratiques traditionnelles d’entraide aux mécanismes de l’assurance que les mutuelles présentent un réel potentiel pour améliorer l’accès aux soins et diminuer le risque financier lié à la maladie.

C’est ainsi que l’on assiste depuis le début des années 90 à l’essor de nombreux systèmes de protection sociale créés par d’autres acteurs que les États : les communautés, les organisations non-gouvernementales, les organisations de travailleurs et d’employeurs, les institutions de micro-crédits…

Si quelques organismes réunissent plus de 10.000 adhérents, 9 organismes sur 10 ont moins de 1000 adhérents, 8 sur 10 couvrent moins de 1000 personnes et environ la moitié des SAM a moins de 650 bénéficiaires. Ce serait plutôt de la “micro assurance”. Cette situation n’est pas pour autant satisfaisante en termes de viabilité des régimes.

La taille de la population cible est souvent faible. On trouve beaucoup de mutuelle de village ou de quartier. L’impression générale prévaut qu’une multitude de groupes sans identité économique ou sociologique affirmée se sont engagés dans l’assurance maladie, aussi bien que dans d’autres activités susceptibles d’améliorer les conditions d’existence, mais à petite échelle et de façon isolée.

L’adhésion volontaire, individuelle ou familiale, est dominante, mais un nombre important de SAM limitent d’emblée leur population cible en imposant des critères statutaires. Les cotisations demandées sont faibles et majoritairement forfaitaires. En moyenne, moins de 200 FCFA (2) sont demandés par personne couverte et par mois, ce qui constitue une offre adaptée aux ressources de la majorité des pays concernés. Ce niveau de cotisations ne peut s’accommoder d’une garantie très complète et conduit automatiquement à des prestations servies par les formations du secteur public de soins. Peu de SAM offrent l’accès au secteur privé (trop cher).

La couverture du petit risque, incluant la prise en charge du médicament sous forme générique, ainsi que le suivi de la grossesse et de l’accouchement sont le plus souvent retenus par les SAM. La dépense de médecine spécialisée et le risque hospitalier sont moins souvent couverts. Peu d’adhérents sont enclins à envisager la probabilité de recours à l’hôpital et à mesurer le coût qui lui est associé.

Les prestataires de soins offrent le plus souvent un système de tiers-payant, mais ils imposent assez systématiquement des tickets modérateurs relativement élevés. Il n’est donc pas évident pour les SAM de proposer des produits attractifs et de parvenir à baisser de façon suffisante la barrière financière d’accès aux soins.

La participation des membres est une dimension importante de la vie mutuelliste. Les représentants des adhérents participent au fonctionnement des SAM, à travers les organes et procédures statutaires classiques, surtout dans les choix initiaux relatifs aux prestations ou au niveau de cotisations. Mais la participation est plus limitée dans les décisions à caractère stratégique et les perspectives d’avenir. Les plus grandes préoccupations des responsables portent évidemment sur le problème de la collecte des cotisations et de la rentrée des ressources.

L’impact des SAM est actuellement très limité, en termes de population couverte et de contribution à la dépense de soins des ménages adhérents. Cet apport financier très faible, conséquence du niveau de cotisation et des effectifs, oblige à une gestion prudente. On peut donc avoir l’impression que l’avenir est incertain. Ce jugement doit être tempéré par le constat de la dynamique à l’œuvre dans plusieurs pays et de la croissance globale des effectifs.

Dans l’ensemble des 11 pays, on compte entre un million et un million et demi de personnes couvertes par les SAM. Par ailleurs, la croissance du nombre des organismes témoigne d’une diffusion certaine de l’idée mutualiste. La progression de l’assurance maladie et des mutuelles est incontestable.

En conclusion, estime le rapporteur de cet inventaire, le Français Alain Letourmy, le développement des SAM est récent. Il n’y a pas lieu de tirer des conclusions définitives des taux de couverture ou de pénétration, ni de l’apport limité au financement du secteur. Il convient au contraire de promouvoir les SAM, de façon à accélérer le processus sans changer son esprit, ni la motivation de ceux qui y participent.

Des partenariats se nouent et les autorités publiques sont de plus en plus intéressées à accompagner de telles initiatives. On sent bien la volonté d’engagement dans cette voie et l’on pressent que le rapport entre les mutuelles et l’État va devenir une question prioritaire.

Christian Van Rompaey

(1) La plate-forme de Concertation, vaste réseau de partage d’informations et d’expériences sur les mutuelles, diffuse tous les trois ans un inventaire des systèmes d’assurance maladie dans 11 pays (Sénégal, Bénin, Burkina Faso, Guinée, Tchad, Togo, Cameroun, Mauritanie, Côte d’Ivoire, Mali et Niger.) Tous les textes (discours, conférences, ateliers…) du Forum peuvent être téléchargés sur l’Internet : www.concertation.org 

(2) 655, 957 FCFA = 1 euro. - 200 FCFA = 30 centimes d’euro.

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Dans la brume tropicale de ce matin calme, un peu frais (pour les habitants de Bamako !), alors que nous atteindrons vite les trente degrés, on a envie de dire : “voilà une belle journée qui commence”. Mais la journée de travail qui s’annonce me rappelle que je débarque dans une région du monde, l’Afrique de l’Ouest, où un enfant sur cinq ne pourra fêter son cinquième anniversaire. Et pourtant, la veille au soir, en parcourant les programmes télévisés, je devais constater la part belle faite aux programmes européens qui, paraît-il, font la joie des Maliens. Mystère des échanges qui traversent le grand village mondial puisque que, pour ma part, je ne manquerai pas de ramener en Belgique quelques CD de Ali Farka Touré, Manu et Mariam (le couple aveugle vient de sortir un CD avec Manu Chao), Sidiki Diabaté… ainsi qu’un masque du pays Dogon, quelques colliers touaregs achetés sous haute insistance, un tapis berbère (mais où vais-je le mettre ?)… et quelques sujets de préoccupations.

D’après de nombreux experts internationaux, les dépenses d’alimentation représentent plus de la moitié des revenus des Maliens, et dans les campagnes, moins d’un enfant sur cinq va à l’école. Le voyageur de bonne volonté ne peut que se demander : “Que faire?” Mais avant d’envisager toute action - chacun sait qu’un occidental ne peut rester sans agir - ne faut-il pas s’interroger aussi sur la signification de nos statistiques ? Si elles sont précieuses pour l’action, il n’est pas moins important de comprendre que la pauvreté mise en chiffres, c’est d’abord le regard d’un occidental qui estime que la pauvreté, c’est d’abord une question de ressources qu’on a… ou qu’on n’a pas.

En dépit des statistiques qui nous disent que deux tiers des Maliens ne mangent pas à leur faim et que leur vie est précaire, il faut bien constater que la population est animée d’une volonté tenace et d’un calme joyeux dans les difficultés quotidiennes, un curieux mélange doux-amer mêlant le goût de la patate sucrée à l’amertume des feuilles de baobab.

Aussi étonnant que cela paraisse, si la pauvreté matérielle est le sort de la grande majorité des Maliens, rares sont ceux qui se disent pauvres. Pour un Bambara, être pauvre, c’est littéralement “n’avoir rien dans la main” c’est-à-dire ne pas avoir de quoi manger, se vêtir ou se loger.

La pauvreté n’est pas le lot commun, mais le fait de celui qui est dans la misère, c’est-à-dire celui pour qui vivre est une question de survie. Mais, celui qui a un toit, quelques habits pour se changer, du travail de temps en temps et de quoi se nourrir, celui-là n’est pas dans la misère.

Plus étonnant pour nous, la pauvreté n’est pas seulement une affaire matérielle, c’est aussi une question d’intégration. Le pauvre, c’est celui qui est sans pouvoir. La pauvreté n’est pas une question de “pouvoir d’achat”, mais de reconnaissance sociale. Est perdu celui qui a perdu toute assisse sociale et en premier lieu celui qui a perdu sa famille. N’avoir pas de père ou de mère pour un jeune, n’avoir pas d’enfants pour un adulte, sont des situations durement ressenties parce qu’elles concourent à l’exclusion, ce qu’exprime le proverbe malinké : “celui qui est pauvre n’a pas d’amis” ou encore : “ce n’est pas la faim, c’est le désespoir qui tue” (1).

Si donc la plupart des Maliens ne se considèrent pas eux-mêmes comme “pauvres”, - hormis face à un regard extérieur - leur vie est assurément rude et austère. Les revenus sont maigres et incertains. La situation de la majorité des gens est marquée par la précarité : aléas des récoltes, irrégularité des revenus du secteur informel, elle-même aggravée par l’absence d’un système de protection sociale efficace. Dans ces sociétés en transition, les solidarités traditionnelles, d’ailleurs limitées au clan ou au lignage, ne jouent plus toujours. S’ils exaltent cette solidarité traditionnelle dans de nombreux proverbes, aussi beaux que dramatiques, comme “la petite abeille se nourrit des larmes de la grande antilope”, ils disent aussi que le puissant ne peut vivre dans l’indifférence de ce qui se passe autour de lui : “Si une herbe verte est au milieu des herbes sèches, elle sèchera aussi”.

Dans ces conditions de précarité, un veuvage, un accident, une maladie ou une invalidité suffisent parfois à entraîner une famille dans la misère. Au-delà des différences de niveau de vie, chacun prend alors conscience qu’à tout instant, “entre le moment où on lève le pilon et où on le fait tomber, le bonheur peut venir et passer”.

Christian Van Rompaey

(1) “Le Mali au quotidien. La force des faibles”, Chantal Verger, L’Harmattan, 1997.

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Carnet de bord d'un bref séjour au Mali

Une brochure trouvée dans une petite librairie désordonnée nous explique les règles de base pour “favoriser la guérison par un contact authentique selon la conception traditionnelle de la santé”. On peut y lire que, dans la tradition africaine, être en bonne santé c’est aussi bien nous entendre avec ceux qui vivent autour de nous et avec toutes les forces de la nature. Comme le dit un chant traditionnel :

“celui qui n’a pas d’espoir, il n’est pas en bonne santé,

celui qui est seul dans la vie, sans personne à qui parler,

celui qui est sans père, ni mère, sans frère ni sœur,

celui qui n’a ni ami ni argent, il n’est pas en bonne santé”

Il ne suffit donc pas de soigner chaque malade individuellement. Le malade vit avec ses difficultés dans un milieu complexe. Le tradipraticien, à travers la force des symboles, cherchera à redonner confiance au malade ainsi qu’à sa famille. Il le regarde, le touche, le fait danser. Il le questionne, l’écoute et lui explique d’où vient le mal. Il rassure, soulage le malade par des chants et rappelle à sa famille les contes et histoires des ancêtres. Il connaît très bien les plantes, les feuilles, les écorces et les racines. Il les cuit, les fait sécher, les écrase, etc. C’est l’expérience de plusieurs générations qui s’exprime.

Malgré les limites de cette médecine traditionnelle, du point de vue de l’efficacité médicale, il faut bien constater que les prescriptions rituelles des guérisseurs sont encore souvent mieux suivies que les prescriptions des médecines modernes, car cette médecine est portée par une longue tradition culturelle que la médecine dite scientifique oublie un peu trop vite. Mais elle est moins chère et plus proche du village que la médecine moderne, plus coûteuse et dispensée dans des dispensaires parfois éloignés. De plus, comme les médicaments sont payants, nous dit une femme d’un village près de Ségou, “Pourquoi payer ? On préfère aller chercher dans la brousse des feuilles et des racines pour faire des décoctions, des tisanes ou des pansements.” Par ailleurs, beaucoup de tradipraticiens acceptent de faire crédit, de se faire payer après la guérison.

Dans les zones rurales, on ne consentira à se rendre au centre de santé communautaire que si le malade ne guérit pas. “On va d’abord traiter le malade par les moyens traditionnels. Après seulement, si cela ne va pas mieux, on va au dispensaire.” Le chemin vers la guérison est long et compliqué. Et souvent, pour des raisons financières, le traitement sera arrêté dès qu’apparaît un début d’amélioration. Tous les soins sont alors arrêtés avec, parfois, des conséquences dramatiques.

Cependant, depuis une dizaine d’années, le gouvernement du Mali a engagé la réorganisation de son système de santé afin de corriger les effets néfastes de “l’Initiative de Bamako” qui avait mis fin à la gratuité des soins et autorisé l’exercice de la médecine privée payante. Les populations devaient alors couvrir elles-mêmes les coûts des prestations de santé, ce qui n’est pas évident dans un pays pauvre ! De la même manière, les centres de santé devaient s’autofinancer, c’est-à-dire couvrir les frais de fonctionnement et les salaires par les recettes provenant des frais de traitement et de la vente de médicaments, l’Etat soutenant uniquement la mise à disposition des infrastructures.

Bien sûr, cette politique n’a pas permis d’apporter d’améliorations en matière d’accès et de qualité des soins ! Aujourd’hui, le gouvernement malien a donc lancé un nouveau plan décennal (1998-2007) impliquant davantage les communes dans la gestion du système de santé ainsi que dans le financement et le recouvrement des coûts. Afin d’améliorer la couverture géographique des services de santé, la politique nationale de santé publique encourage aussi la création d’assurances-maladie locales, les “mutuelles” dont le Mali a fixé le cadre légal en 1996.

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