Un couple belge sur six est infertile. Alors qu’auparavant, on attribuait les problèmes de stérilité essentiellement à la femme, de plus en plus de couples consultent aujourd’hui en raison d’une infertilité masculine. Dans 25 à 30 % des cas, les problèmes sont présents chez les deux partenaires. Gros plan sur les méthodes de procréation médicalement assistée.

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En tout état de cause, les deux partenaires doivent faire l’objet d’un bilan complet. En fonction des résultats des examens, plusieurs voies sont possibles: traitement médicamenteux chez la femme qui connaît des troubles de l’ovulation, intervention chirurgicale si les trompes sont bouchées… Enfin, il existe diverses techniques de procréation médicalement assistée (PMA) en fonction des troubles rencontrés.

Autre technique plus ancienne mais qui s’est développée énormément avec la pratique de la congélation et la constitution de banques de sperme: l’insémination artificielle. Elle consiste à injecter, à l’aide d’une pipette, les spermatozoïdes recueillis après masturbation, directement dans l’utérus, le jour de l’ovulation. Elle peut être recommandée lorsque l’acheminement du sperme par les voies naturelles est problématique. Cette technique reste assez controversée sur le plan éthique lorsque il s’agit d’utiliser les gamètes d’un donneur. Certains centres ne la pratiquent d’ailleurs pas.

Ce qui a changé fondamentalement depuis 25 ans, c’est que l’ovule est désormais accessible et permet les techniques de fécondation in vitro, de la technique classique où l’on organise la rencontre de l’ovule et des spermatozoïdes dans une éprouvette à celle, plus intrusive, qui consiste à sélectionner le spermatozoïde qui sera introduit à l’intérieur de l’œuf (ICSI ou injection introcytoplasmique). Les chances d’obtenir une grossesse avoisinent les 33 % pour chaque prélèvement d’ovocytes. Cette fécondation in vitro est, dans certains cas, couplée avec la technique de diagnostic préimplantatoire qui permet de détecter des anomalies génétiques sur un ou plusieurs chromosomes et d’éliminer l’embryon atteint. Dans certains cas, cette technique est elle-même associée au choix du sexe lorsque l’anomalie génétique détectée s’y rapporte.

Quant au coût que représente une FIV, il avoisine les 1.750 euros. Un coût qui, jusqu’il y a peu, était entièrement supporté par les patients. A noter que les affiliés de la Mutualité chrétienne francophone bénéficiaient d’une prise en charge de la FIV via l’Hospi Solidaire incluse dans leur assurance complémentaire.

Soucieux de rendre la PMA accessible à tous, le ministre des Affaires sociales a élaboré une réglementation pour que l’assurance maladie prenne en charge les coûts de laboratoire (voir ci-contre). Cette intervention est effective depuis le 1er juillet dernier.

Nathalie Cobbaut

Depuis combien de temps votre centre existe-t-il et quels résultats obtenez-vous en matière de fécondation in vitro ?

Jacques Donnez : L’unité de fertilisation des cliniques Saint-Luc existe depuis 21 ans et nous avons sans cesse été à la pointe des évolutions scientifiques permettant d’aider les couples infertiles. Pour ce faire, nous disposons d’une équipe hyper-spécialisée regroupant médecins, infirmières, psychologues, biologistes, exclusivement attachés à cette unité. C’est indispensable car les techniques de PMA demandent des manipulations très spécifiques et extrêmement précises. Par ailleurs, pour poser le bon diagnostic et orienter les patients vers la technique la plus judicieuse, il est important de dresser un bilan complet afin de prendre en compte les différents aspects de l’infertilité. Celle-ci peut être mécanique, hormonale, résulter de problèmes d’endométriose (qui touche la muqueuse de la paroi utérine - ndlr) ou au contraire être due à des problèmes andrologiques occasionnant une infertilité masculine, ce qui est actuellement le cas dans 65 % des tentatives de FIV. La fécondation in vitro (FIV) est une des réponses possibles, mais elle n’est pas la seule. À l’heure actuelle, notre unité pratique près de 700 tentatives de FIV par an et nous obtenons des taux de réussite qui avoisinent les 45 % par transfert.

EM : Quels sont vos critères de sélection à l’égard des personnes qui vous consultent. Et pour quelles raisons certaines techniques, comme le don de gamètes ou la réduction d’embryons, ne font pas partie de votre arsenal thérapeutique?

J. Donnez : En ce qui concerne la sélection des patients qui sollicitent notre aide, nous nous positionnons sans détours. Nous souhaitons apporter notre aide aux couples hétérosexuels, mariés ou vivant dans le cadre d’une relation stable. Cette optique participe de notre philosophie quant à l’intérêt de l’enfant, qui nécessite d’envisager la PMA dans une perspective d’avenir, au sein d’une relation entre un père et une mère, afin de ne pas hypothéquer le déroulement comportemental de l’enfant à naître. Tous les couples retenus pour une FIV sont dès lors reçus par un pédopsychiatre de notre équipe afin d’évaluer si ces conditions de stabilité et de motivation sont réunies. Cela dit, nous respectons le choix de chacun et quand nous sommes confrontés à des situations qui ne correspondent pas à nos critères d’intervention, nous leur renseignons des centres qui pourront le cas échéant les prendre en charge.

Par ailleurs, nous ne rencontrons pas le problème de la réduction d’embryons, le nombre d’embryons transférés étant généralement limité à deux. Les difficultés proviennent plutôt des stimulations ovariennes mal surveillées où le nombre de follicules est trop élevé et provoque des grossesses multiples. Cela pose bien sûr la question de la surveillance indispensable quand on utilise ce type de techniques.

Le don de gamètes est un sujet plus sensible. Nous ne disposons pas de banque de sperme, mais ce choix devient de moins en moins “handicapant” : le recours à la micro-injection permet de recourir à la FIV, même si le partenaire est peu fertile. Nous ne pratiquons pas non plus le don d’ovocytes mais je suis personnellement d’avis que les choses pourraient évoluer. En effet, il faudrait pouvoir aider les femmes qui connaissent une ménopause précoce ou possèdent des ovaires récalcitrants.

EM : Qu’en est-il du diagnostic préimplantatoire (DPI) ou du sort des embryons surnuméraires ?

J.Donnez : Si vous évoquez la mise en œuvre du DPI pour des pures raisons de convenance personnelle, il est clair que nous refusons de nous inscrire dans une telle perspective. Par contre, son utilisation en vue de dépister des maladies graves, comme la mucoviscidose, la trisomie, des maladies liées au chromosome X ou d’autres maladies génétiques qui entraveraient lourdement les conditions d’existence de l’enfant à naître, ne nous pose pas de problèmes. Encore faut-il reconnaître les gènes responsables de ces maladies. Mais, lorsque les recherches le permettent et ce, après approbation d’un comité d’éthique auquel nous nous référons pour juger quelle maladie a “droit de vie” ou non, nous effectuons le dépistage afin de transférer à la mère des embryons exempts de ces pathologies.

Pour ce qui est des embryons surnuméraires, cette question a fait l’objet de discussions avec nos éthiciens et, de manière plus large, avec des représentants de différentes Facultés. La question était de savoir si nous nous engagions dans cette voie qui représente un énorme espoir. En effet, à partir des embryons surnuméraires, il est possible de mettre en culture des cellules-souches qui, si les recherches progressent dans le bon sens, pourraient donner à terme des cellules d’organes. Ces cellules, greffées au sein d’un organe malade, pourraient permettre sa régénérescence et la guérison. Plutôt que de décongeler les embryons surnuméraires, nous nous sommes prononcés pour la possibilité de travailler sur cette perspective formidable que sont les cellules-souches. Moyennant bien entendu le consentement éclairé des parents. Avec, toujours en point de mire, le respect de la dignité humaine.

EM : D’autres centres travaillent selon des critères d’intervention différents. Pensez-vous qu’il faille intervenir sur le plan législatif pour imposer davantage de balises ?

J. Donnez : Certes, il existe des divergences entre centres quant aux indications, mais dans l’ensemble, il existe un large consensus à l’égard de la mise en œuvre des techniques de PMA, à savoir le respect de la dignité humaine. Certes, certaines balises législatives sont intéressantes à adopter, comme c’est le cas depuis peu avec la loi sur l’embryon. Mais il faut aussi laisser du champ à la science et à ses progrès qui nécessitent des réajustements, des amendements. À cet égard, notre système qui place le débat au centre de la réflexion, au travers des comités locaux d’éthique et au sein du Comité national de bioéthique, permet d’avancer en plaçant des balises.

Ce qui m’inquiète plus, c’est la régulation de l’existence des centres qui pratiquent la PMA, qui me semble trop lâche et peut-être un peu trop guidée par des arguments politiques qui ne sont pas forcément les meilleurs arguments en terme de médecine. Un meilleur contrôle des interventions devrait être mis en place, ainsi qu’un seuil minimal d’interventions par centre pour obtenir l’agrément. Une telle régulation permettrait d’augmenter la qualité des interventions, ce qui serait tout bénéfice pour le patient.

Propos recueillis

par Nathalie Cobbaut

Les conditions d’accès pour que l’hôpital puisse bénéficier du financement de l’assurance maladie dans le coût de la FIV (soit 1.182 euros par cycle) sont les suivantes:

Nouveau aussi, le nombre d’embryons implantés est maintenant réglementé en fonction de l’âge de la femme et du type d’embryon (frais ou congelé). L’objectif est de réduire le nombre de grossesses multiples (un cas sur quatre, contre 1 sur 80 lors des fécondations naturelles).

Les modalités pratiques du financement ne sont pas encore officiellement définies. Un formulaire de demande devra être complété par le gynécologue ou le centre et contrôlé par un médecin-conseil.

Le coût des techniques d’aide à la procréation

TM = Ticket modérateur - Suppl = Supplément d’honoraires

Les ‘?’ indiquent que les montants sont impossibles à estimer. Ils dépendent du traitement, du médecin et éventuellement de l’hôpital.

NB: Ce tableau ne tient pas compte des examens préalables de détermination de la cause de l’infertilité.