Conseils pratiques (21 octobre 2004)

Victimes d’accident avec tiers responsable

Attention aux transactions

proposées par les compagnies d’assurance

Les victimes d'accident sont souvent indemnisées par les compagnies d'assurances des responsables, y compris pour les dommages qui pourraient encore survenir par la suite (1).

Désireuses d'indemniser une fois pour toutes les victimes et de clôturer au plus vite le dossier, les compagnies les invitent à signer des “transactions”.

Jean-Claude X a été victime d’un grave accident de la route. Un jugement a déclaré Mr Z entièrement responsable de l’accident. L’expert a prévu des réserves pour la possible évolution défavorable du genou de la victime. Ces réserves ont été rachetées dans le cadre d’un contrat de transaction avec la compagnie d’assurance de Mr Z pour un montant de 2.500 euros. Or, des années plus tard, Jean-Claude X a dû subir plusieurs opérations suite à ce problème. Le montant octroyé pour le rachat de la réserve se révèle insuffisant pour couvrir tous ces frais. En effet, la mutuelle ne peut légalement plus intervenir, car M. X a signé un contrat de transaction dans lequel il déclare avoir été indemnisé pour la totalité de son dommage, y compris le dommage futur. L’entièreté des frais sont donc à charge de Jean-Claude X…

Eugénie A s’est fait renverser sur le trottoir par un chien. Elle a subi diverses blessures au coude. Mr. Z, propriétaire du chien, est responsable et a fait intervenir son assurance familiale. L’expert a prévu que des frais futurs devront être indemnisés et la compagnie d’assurance a alors demandé à Eugénie A de démontrer les frais en relation avec sa blessure, afin de pouvoir faire une projection de ces frais dans le futur. La vieille dame, pensant que la mutuelle allait continuer à intervenir dans ses soins de santé, ne s’est basée que sur sa quote-part personnelle. Dès lors, l’indemnisation a été calculée sur une base erronée. La transaction signée par Eugénie A mentionne que la victime est indemnisée pour la totalité de son dommage. Légalement donc, la mutuelle ne peut plus intervenir.

Lorsque les frais lui ont été présentés, Mme A s’est rendu compte devoir également supporter la part qu’elle pensait couverte par la mutuelle. L’indemnisation a donc aussi été insuffisante dans ce cas. Il a fallu dès lors prouver que les montants présentés par la vieille dame visaient en fait exclusivement sa quote-part personnelle.

Des situations comme celles-ci sont malheureusement assez fréquentes. Combien de victimes d’accident ne doivent-elles pas faire face à des conséquences financières désastreuses par manque d’information lorsqu’elles signent des contrats de transactions

avec des compagnies d’assurance ? Bien entendu, il n’est pas facile de déterminer à l’avance avec certitude la manière précise dont un état de santé va évoluer. Le dédommagement ne correspond pas toujours à la façon dont les séquelles de l’accident vont évoluer dans la réalité, et risque donc d’avoir un caractère forfaitaire.

Quelles sont les conséquences de la signature de tels contrats de transaction ?

L’intervention provisionnelle de la mutuelle

La loi, qui prévoit l’intervention des prestations de mutuelle, a mis en place un système d’intervention provisionnelle (2). Cela veut dire que les personnes affiliées à une mutualité peuvent bénéficier des interventions en indemnités et en soins de santé tant qu’elles n’ont pas été indemnisées dans le cadre de l’accident dont elles ont été victimes, par le tiers responsable ou son assureur en responsabilité civile (RC).

Une fois que cette indemnisation a eu lieu, il faut déterminer dans quelle mesure celle-ci couvre le dommage, sachant que la victime a au moins droit à percevoir ce qu’elle aurait perçu dans le régime de l’assurance maladie indemnité. Ceci signifie très concrètement que si l’indemnisation par le responsable de l’accident est moindre que celle payée par la mutuelle (par exemple dans le cas d’un partage de responsabilité ou si le tiers n’est pas assuré et est insolvable, …), la mutuelle continuera à verser la différence entre le montant reçu et le montant des prestations de mutuelle, afin d’atteindre le montant auquel il avait droit dans le régime d’assurance maladie invalidité.

Par exemple, Mme T touche de la mutuelle une indemnité d’incapacité de travail de 40 euros par jour suite à un accident de la circulation. Un jugement partage la responsabilité de l’accident entre Mme T et une autre personne. Mme T a droit à être indemnisée pour la moitié de son dommage. Or, celui-ci est de 50 euros par jour. 50 euros divisés par 2 égalent 25 euros. Mme T touchera encore 15 euros de la mutuelle, puisqu’elle a au moins droit aux 40 euros.

C’est ce qu’on appelle “la règle de la différence”: on continue à payer la différence entre le montant indemnisé et le montant auquel la victime a droit sans cette indemnisation.

Attention ! Cette règle vise le cas où le dommage n’a pas été indemnisé ou l’a été en partie. Dans le cas d’une transaction portant sur la couverture de tout le dommage, les débours de la mutuelle sont entièrement stoppés, car le dommage est entièrement

indemnisé. Toute concession sur les montants en vue d’obtenir une indemnisation plus rapide ou pour toute autre raison, risque d’avoir des effets néfastes plus tard. D’où l’importance de calculer au mieux le dommage futur.

Concrètement, que faire?

Faites-vous toujours conseiller par des professionnels avant de signer un contrat avec une compagnie d’assurance. Votre avocat personnel est une garantie, mais également votre mutuelle. Si vous avez un doute, n’hésitez pas à vous adresser à elle. Il est

bien entendu que la mutuelle ne pourra procéder à une analyse juridique complète de la proposition de l’assureur (cette analyse doit être faite par votre avocat), mais elle pourra vous dire si elle continue à intervenir ou non pour indemniser cet accident, en fonction des termes du contrat proposé, afin que vous sachiez, en toute connaissance de cause, s’il semble opportun de vous lancer dans ce pari ou pas.

Ingrid Février,

Service juridique

(1) Il peut s’agir d’accidents de la route ou tout autre accident de droit commun où la responsabilité d’un tiers est engagée.

(2) Article 136§2 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.